益气活血法治疗脑卒中后抑郁的研究进展

易云露，赵文(.成都中医药大学，四川 成都 60000；.成都中医药大学附属医院，四川 成都 60000)

0 引言

脑卒中的发病率逐年上升，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中，是神经系统疾病中发病率最高的疾病[1]，脑卒中后抑郁是脑卒中较常见的并发症之一，典型表现包括情绪低落，缺乏兴趣，记忆力下降，焦虑，自责和内向，丧失活力，性欲和食欲下降以及体重减轻，还可伴随一些非特异性的躯体症状，如头晕、耳鸣、胸闷、呼吸短促、腹胀、恶心呕吐、便秘等，严重者会让患者产生自杀的意念，不仅严重影响患者的预后及生活质量，同时也为患者的家庭带去沉重的负担。研究表明，在新诊断的脑卒中患者中，PSD的发生率在30%至35%之间[2]，而卒中后的任何时间都可能发生PSD[3]，已经成为影响脑卒中恢复和增加卒中死亡率的独立危险因素。脑卒中后抑郁的发病机制目前尚不清楚，目前认为是由多种因素引起的，主要包括生物学因素和社会心理因素，其生物学因素包括疾病、遗传易感性、炎症、局部缺血后的神经损伤及神经营养因子的变化，皮层-纹状体-苍白球-丘脑-皮质投射环的变化以及由胺的改变引起的胺水平的变化，有5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺能途径[4]。社会心理因素包括对新兴残疾和社会孤立的社会心理反应。而“抑郁症的细胞因子假说”认为脑卒中后神经、内分泌和免疫系统之间的联系和相互作用被破坏，从而在一定条件下破环了人体的内环境平衡，并诱导代谢紊乱和神经递质的异常分泌，因此产生了抑郁情绪[5]。其病理生理可能涉及单胺水平降低、神经营养反应异常、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调和炎症反应增加以及谷氨酸介导的兴奋性毒性等[6]。治疗上，目前也尚无公认的标准化治疗方案，常见西医治疗药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂，其中较为常用的是SSRI，其治疗抑郁症的原理为抑制5-羟色胺等神经递质的分泌，提高患者对周围人和事物的热情及积极性，从而缓解病情，目前常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)有帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等。但大部分抗抑郁药的用药时间长，其作用强度与药物剂量成正比，在需要大剂量及长疗程用药的患者中，药物不良反应也呈正比增加[7]。而且有研究表明，长期使用抗抑郁药可增加卒中的复发的可能[8]，而大部分的脑卒中患者因年龄、基础疾病等因素并不能耐受西药治疗的副作用，因此，副作用更小更温和的中医治疗成为脑卒中后抑郁比较理想的替代疗法。近年来，传统中药凭借其安全性和有效性作为脑卒中后抑郁的补充和替代疗法已广为人知，针对脑卒中后抑郁，寻求能减少普通西药治疗副作用的相对有效的中医替代疗法十分必要。

1 脑卒中后抑郁的病因病机

脑卒中后抑郁又叫中风后抑郁，中风后抑郁属中医学“中风”与“郁证”的合病，“郁证”为“中风”之变症, 主要是由于中风后气血运行障碍而出现喜怒无常、健忘失眠、心神不宁、焦虑烦躁、悲哀恐惧等症状[9]。中风在前，郁证在后，中风总属本虚标实之证，元气亏虚为本，瘀血致病为标，中风后抑郁的发病根本为气虚血瘀后脏腑气机失调，肝失疏泄而发病，故气虚瘀血贯穿中风后抑郁发病始终。中风后气虚血瘀，阳气不足、升发无力导致脑失所养为中风后抑郁的病理基础, 正如《医林改错》中说:“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气,必停留而瘀。”气行则血行, 气虚则血瘀，瘀血阻滞脑络为发病的关键[10]。中风后瘀阻脉络，因病而忧思过度，伤及脾脏，脾失健运，气血生化无源，气虚血瘀互为因果，影响肝之疏泄，气机升降失常而发为本病。《医宗金鉴》有云：“脑为元神之府，以统全身”，可见郁证的主要病位在脑，与心、肝、脾、肾有关。脑藏神，脾运化水谷精微，输送至各处，上达于脑而化神；脾为后天之本，气血生化之源，主升清，五脏安和赖之于脾胃健旺，运化五谷正常，化源充足，若气血生化不足，气为血之帅，能行血，气虚一则脑络无以充养神无所倚，二则血运不利则滞而为瘀, 日久阻碍元神气机, 清窍不利、元神受扰而发为此病。《证治汇补·郁证》亦云:“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，可见，因气虚血瘀为致病之本，中风后抑郁的治疗除疏肝解郁、调畅气机外，还应重视益气活血法的应用。

2 益气活血法治疗脑卒中后抑郁的应用现状

周一心和韩振翔[11]团队治疗脑卒中后抑郁的一项随机对照试验中，在应用抗抑郁药盐酸舍曲林的基础上加用益气活血，醒神开窍之“醒神解郁方”，其中黄芪为君补气健脾，郁金、丹参活血，白芍敛阴柔肝，石菖蒲、远志开窍化痰，结果显示治疗后患者汉密尔顿抑郁量表评分均显著低于治疗前；总结出“脾虚”是卒中后抑郁的发病基础，健脾益气之法对脑卒中后抑郁的预防和治疗有着重要意义。

赵洪昊等[12]通过总结陈改花从肝气郁结论治中风后抑郁的长期用药经验发现，中老年患者因身体机能下降，脾胃虚弱，运化功能失常，气的生成不足，从而无力推动血行，久而局部脉道血液停滞而形成瘀血；治疗以行气解郁，活血化瘀为主，处方以柴胡疏肝散合通窍活血汤，逍遥散合桃仁、红花、川芎等药物，上述处方中均有益气活血法的体现。

顾翠英等[13]在一项随机对照试验中，通过对比盐酸帕罗西汀及联合应用自拟中药(郁金12 g，法半夏10 g，银杏叶12 g，黄芪15 g，川芎15 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，当归12 g，丹参15 g，刺五加12 g，茯苓12 g等)治疗老年患者脑卒中后抑郁的疗效发现，盐酸帕罗西汀联合自拟中药治疗后患者的汉密尔顿抑郁量表评分和日常生活能力评分均高于单用盐酸帕罗西汀治疗的患者，且联合中药治疗患者的抑郁症状和日常活动能力改善情况明显优于单纯使用盐酸帕罗西汀的患者；该自拟方亦以行气解郁、活血化瘀为主，方中郁金、法半夏功主活血行气解郁，黄芪和刺五加则有补中益气之功效。由此可见，益气活血法已被广泛融合于疏肝解郁之中，并能获得一定的临床疗效。

葛蜜成,董云逍等[14]将悯老散热敷关元穴联合黄连温胆汤治疗脑卒中后抑郁，发现在改善抑郁状态及中医症候方面具有一定优势。关元穴属任脉，主肾，《扁鹊心书》中云 “中风半身不遂，语言謇涩，乃肾气虚损也，灸关元五百壮”，此穴位不仅与人之先天之气生化相关，也与后天之本脾密切相关；悯老散中党参、生地益气养血，丹参、当归养血活血，通过热敷关元而达到益气活血、调节脏腑气血阴阳之功。此研究中采取了中药联合经络外治法，体现了益气活血法的多重应用。

3 小结

脑卒中后抑郁不仅降低患者生活质量，也大大影响了患者神经功能的恢复，因中药治疗的副作用远小于大部分西药治疗，其应用前景是不可限量的。目前中医中药治疗脑卒中后抑郁的主要方法为疏肝解郁、调畅气机、醒神开窍，但从中风后抑郁的发病过程来看，因气虚血瘀贯穿中风病的始终，益气活血法是治本之法，不仅改善脑卒中后抑郁的相关症状，对卒中患者神经功能的恢复也有一定的帮助，值得被推广。