急性隨系白血病终末期1 例的安宁疗护实践

刘欢，白燕妮

（空军军医大学西京医院，陕西 西安）

0 引言

急性髓系白血病是造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增殖性疾病，是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化，而引起感染、出血、贫血和浸润的一种疾病。世界卫生组织（WHO）根据全球死亡率数据提出，患癌症、血液等疾病的患者，当患者疾病恶化或进入终末期，则需要以控制症状为主、提高生活质量为辅的安宁照护模式[1-2]。本文通过运用安宁疗护的知识、技能对一例急性髓系白血病患者进行安宁疗护的护理实践，在提升了患者临终生活质量的基础上，做出进一步总结经验。

1 病例简介

患者，女，32 岁，确诊急性髓系白血病9 月余，以“胸闷气短，全身酸困肿胀伴疼痛、咳嗽及发热一月余”于2019 年7月21 日用急诊平车推入我科。查体：面部弥漫性水肿、口唇破溃结痂伴肿胀，双下肢散在皮肤出血点。CT 示：肺部感染，复查骨髓细胞学示：急性髓系白血病复发。患者精神食欲差，入院后给予吸氧、平喘、抗炎、营养补液、止痛等对症支持治疗。

2 护理

2.1 积极控制躯体状况

2.1.1 呼吸困难的护理

患者因肺部感染，痰液粘稠，不易咳出，导致呼吸困难。给予调整抗生素，雾化吸入，低流量吸氧等对症治疗后症状稍缓解。在护理上，护士协助患者取半坐卧位，指导患者正确呼吸、咳嗽，必要时协助患者拍背，定时监测患者血氧饱和度，教会家属测量患者呼吸次数，并记录有无伴咳嗽、面色青紫、神志改变等症状，每日观察痰液的性质、量、颜色，及时反馈于医生，告知患者及家属每日紫外线消毒病房30 min，定时开窗通风，保持病房空气流通。

2.1.2 疼痛的护理

根据数字疼痛评估量表对患者疼痛的部位、性质、程度、频率等进行了全面的评估。数字分级法用0～10 代表不同程度疼痛，0 为无痛，10 为剧痛，总分0～10 分，得分越高疼痛越明显。患者疼痛表现为口腔及全身酸胀，疼痛＜3 分，指导患者使用冰块冷敷面部，三餐后漱口。做缓慢深呼吸，放松全身肌肉，听音乐或与患者讨论感兴趣的问题，帮助患者回忆愉快的事情来分散其注意力，以去除患者的烦躁和忧虑。如疼痛剧烈，则按疼痛由弱到强的程度根据WHO 癌痛三阶梯止痛指导原则[3]选择止痛药，疼痛＞4 分，遵医嘱给予稀释2%利多卡因含漱，盐酸羟考酮或芬太尼贴剂对症治疗，按序提高个体化给药并按时按量给药，以更好地发挥疗效。睡眠时使用镇定剂可以保证患者充足的睡眠，按摩疼痛的部位，缓解肌肉张力。

2.1.3 发热的护理

指导患者使用体温计，根据循证指南，患者体温波动37.5～38.5 ℃，嘱患者多饮水，温水擦浴，禁止酒精擦浴，出汗多时为患者更换宽松棉质衣物，保持皮肤干燥清洁。体温＞38.5 ℃，告知医生，给予头置冰袋物理降温、激素及抗生素对症处理，半小时之后复测体温。出汗多时补充糖盐水和橘子汁，保证患者足够休息。在护理组与家属的有效管理下，患者出现高热症状时对症处理后体温都能缓慢降至正常范围。

2.1.4 皮肤的护理

准确评估患者压疮风险，使用压疮风险评估工具Norton评估量表[4]，该患者常常处于被迫体位，无法下床，Norton 压疮评分12 分，属于压疮发生中高危状态，护士为患者进行了皮肤、口腔、肛周、恶心呕吐、出入量及环境等干预措施，见表1，指导家属经常抚摸患者，多与患者沟通，增进亲人的情感交流，增强患者舒适度。住院期间患者无皮肤损伤问题。

2.1.5 饮食的护理

患者化疗期间并发口腔溃疡，应多喝水，忌辛辣、粗糙、不易消化的食物，鼓励以高蛋白、高维生素、高热量流质及半流质饮食为主。少食多餐，进食速度适中。如现榨苹果汁、胡萝卜汁、青瓜汁。

2.2 为患者及家属提供心理、精神指导与支持

2.2.1 完成患者可及心愿

在为患者实施安宁疗护过程中，与家属沟通了解到，患者目前已知情自己白血病复发，预后不良，疾病进入终末阶段。唯一放心不下是宝贝儿子。让孩子绘画日常生活中的点滴趣事，树立积极向上的健康形象，告知患者放心。在父母、丈夫、孩子的陪伴下，患者渡过了最后的美好时光。

2.2.2 为家属提供支持

该家属表面看起很坚强，实际内心已遍体鳞伤。每日看患者被病痛折磨的痛不欲生，自己又不能替她受苦，内心百感交集。我科护士得知情况，告诉患者家属生老病死乃是自然规律，患者自生病以来已做到尽心照顾和全程陪伴，没有遗憾。生命是一个过程，死亡并不是终点，只是换种方式与我们相见。逝者已矣，生者责任重大，更需坚强。

表1 皮肤管理

3 结果

我科护士向家属介绍以控制症状为主、提高生活质量为辅的安宁照护模式，指导家属要以“善终”为伦理价值取向，树立正确的“优死观”理念[5]。经有效沟通后，该患者在医护人员及家属症状管理下，未采取心肺复苏等积极的救护措施，平静离世。家属表示，安宁照护模式不仅让患者更有尊严，而且帮助家属改变了对死亡的态度、对患者离世的接受程度。

4 小结

在本例护理中，护士运用安宁疗护的相关知识及技能，本着“以人为本，尊重生命”的宗旨，从精神及躯体，全方位地护理和安慰患者，提高了患者的生存质量，让其舒适、有尊严地走完人生的最后旅程。但我们深知安宁疗护及终末期患者的护理，还有许多研究探讨之处，发展安宁疗护是势在必行，相信经过不断的探索研究，安宁疗护会取得更好的成果。