两种颈臂丛复合麻醉方法在锁骨手术中的效果及风险对比

屈亚辉

（江苏省昆山市康复医院 麻醉科，江苏 昆山）

0 引言

锁骨手术是临床常见骨科手术之一，由于手术部位在颈根部，给患者带来明显的恐惧感及心理创伤。因此，为锁骨骨折手术提供完善的麻醉镇静镇痛效果十分重要。锁骨手术区域以颈丛神经支配为主，臂丛神经支配为辅。而临床上担心颈深丛神经阻滞的安全性，多数采取臂丛神经阻滞为主的方法。我院在锁骨骨折、肩锁关节脱位及其内固定取出术中采取颈深丛神经阻滞复合臂丛神经阻滞，麻醉安全且效果满意，现将此次研究结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取本院于2016 年9 月至2019 年9 月接受麻醉的锁骨骨折手术患者58 例，将所有患者按照随机数字表法划分为对照组（29 例，采用臂丛复合颈浅丛神经阻滞麻醉方式）与研究组（29 例，采用颈深丛复合臂丛神经阻滞麻醉方式）。

1.2 方法

患者进入手术室后，常规开通外周静脉留置针，静滴复方NaCl，监测无创血压（NIBP）、连续心电图（ECG）、动脉血氧饱和度（SpO2），常规鼻导管吸氧。局麻药均采用0.25%的甲磺酸罗哌卡因与0.5%的盐酸利多卡因混合液阻滞。麻醉体位为患者去枕仰卧位，头转向健侧，手臂尽量下垂贴近体旁以显露颈部。臂丛神经阻滞操作方法为：以环状软骨水平线与肌间沟交叉点为穿刺点，常规消毒铺巾，左手食指固定皮肤穿刺部位，右手持7 号3.5 cm 头皮针垂直刺入穿刺点，略向对侧腋窝方向推进，有穿破鞘膜感或出现异感或抵达横突骨面为止，回抽无血及脑脊液，注入局麻混合液20 mL。颈浅丛神经阻滞操作方法为：在甲状软骨上缘水平线与胸锁乳突肌后缘交叉点为颈丛神经穿刺点，消毒铺巾，用7 号头皮针垂直刺入皮肤，缓慢进针，穿破纸样落空感，注入局麻药混合液6～9 mL。颈深丛神经阻滞方法为：穿刺点同颈浅丛，左食指压紧皮肤，右手持7 号3.5 cm 头皮针垂直皮肤略偏向尾端进针，以免损伤椎动静脉，深度2 cm 左右，触及坚硬骨质感为横突，回抽无血及脑脊液，注入局麻药混合液3～6 mL。颈丛神经阻滞在完成臂丛神经阻滞后观察5 min，无异样再进行[1]。麻醉过程中严密观察患者各项生命体征，如果患者生命体征平稳且镇痛效果范围达到手术要求，即可开始手术。如有镇痛不全，则静脉推注力月西、地佐辛各1～3 mg，再开始手术，术中更加要监测好患者血氧饱和度等指标。

1.3 观察指标

（1）麻醉效果评定：根据患者表述、手术肌松情况、心血管反应来评定麻醉效果。Ⅰ级：患者无痛苦、镇静，肌松满意，生命体征平稳；Ⅱ级：患者稍有不适表情，肌松满意，心率及血压稍有增高，通过单纯静注镇静剂力月西就能完成手术；Ⅲ级：患者感觉疼痛，呻吟躁动，肌肉肌松效果不满意，心率、血压增高较明显，需要同时给予镇静镇痛药（力月西、地佐辛）才能勉强完成手术；Ⅳ级：毫无麻醉效果，需要改变麻醉方式才能进行手术[2]，优良率=（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数×100%。（2）安全性评定：依据麻醉并发症的发生率来评定安全性。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0 进行分析处理，两组间采集的计数资料比较采用χ2检验，计数资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间一般资料对比

两组患者一般资料对比，P＞0.05，差异无统计学意义，可进行对比和讨论，见表1。

表1 一般资料对比（±s）

组别 例数 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）研究组 29 49.64±4.59 65.73±3.56 53.6±10.7对照组 29 49.52±4.63 65.46±3.87 55.2±9.6

2.2 组间麻醉效果评定对比

研究组的麻醉效果明显优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

表2 麻醉效果评定情况对比（n, %）

2.3 组间麻醉并发症情况对比

两组麻醉方式在安全性上没有显著性差别，虽然研究组并发症发生率略高，但都是属于安全的麻醉方式，P＞0.05，差异无统计学意义，见表3。

表3 麻醉并发症（n, %）

3 讨论

颈丛神经由C1～4前支组成，呈披肩状分布于颈肩部，覆盖整个锁骨区域。锁骨外侧1/3 及肩部由臂丛神经上干和颈丛神经共同支配。因此锁骨手术采用颈丛神经阻滞为主，臂丛神经阻滞为辅的联合神经阻滞麻醉，能取得更加完善的镇痛镇静麻醉效果[3]。

颈深丛神经支配颈肩区域深部肌肉组织，颈浅丛神经支配颈肩部浅层肌肉组织。而颈浅丛神经是在C4横突由颈深丛神经分出，在C4横突处颈深丛神经阻滞完成后，实际上也同时阻滞了颈浅丛神经，就不需要再退针到颈阔肌下进行颈浅丛神经阻滞[4]。而反过来阻滞了颈浅丛神经，并没有同时阻滞颈深丛神经。所以颈深丛复合臂丛神经阻滞麻醉应用于锁骨手术及肩锁关节手术都能取得满意的镇痛镇静麻醉效果，明显优于颈浅丛复合臂丛神经阻滞麻醉[5]。

临床中麻醉医师往往担心颈深丛神经位置较深，会产生膈神经阻滞、喉返神经麻痹、星状神经节麻痹、高位椎管内麻醉、椎动静脉损伤等并发症，从而影响患者呼吸，出现声音嘶哑、霍纳综合征的种种表现，甚至危及患者生命体征。依据我多年的临床经验，颈深丛神经穿刺操作时把握好以下几点，就能避免恶性麻醉事件的发生：（1）穿刺针垂直刺穿皮肤后略偏向尾端推进直达骨面；（2）在左手压紧皮肤固定穿刺点的情况下，进针深度不超过2.0 cm；（3）针尖尽量抵达颈4横突的最外侧端，而不是横突的内侧端（针尖触及骨面时的进针深度越浅，麻醉效果就越好越安全）；（4）注射局麻药前回抽无血、无液体；（5）注射药量3～6 mL，最高不超过9 mL；（6）避免双侧同时颈深丛神经阻滞。臂丛操作要点：（1）先行臂丛麻醉再行颈深丛麻醉，间隔5 min 以上，以免影响臂丛穿刺异感；（2）穿刺探及患者异感，注药15 mL后，继续进针0.5 cm，再注药5 mL，这样有利于深层的臂丛神经分支被充分麻醉。

麻醉穿刺操作过程中严格规范操作流程，把握注意事项。颈深丛复合臂丛神经阻滞在锁骨手术中不但麻醉效果满意，而且安全可行。