经尿道1.94μm铥激光前列腺剜除术对良性前列腺增生患者性功能的影响

2021-01-07

中国内镜杂志 2020年12期

（解放军第99O医院泌尿外科，河南驻马店463000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是严重影响中老年男性健康及生活质量的疾病。横断面流行病学调查研究表明，BPH总体患病率为43.68%，患病率随年龄的增长明显增加[1]。BPH是导致尿频和尿急等下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的重要因素[2]。有研究[3-4]发现，BPH 相关的LUTS 是并发勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的独立危险因素。通过治疗BPH可以缓解LUTS，对改善患者性功能可能有积极的作用[5]。

目前，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）为治疗BPH 的金标准，但因手术出血、包膜穿孔、术后尿失禁和性功能障碍等并发症较多[6]，现多推荐应用多种激光治疗。1.94 μm 铥激光（Vela XL）是铥激光中最新的一代，波长为1.94 μm，其组织气化、切割及止血功能强大，经尿道铥激光前列腺剜除术（transurethral thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP）为BPH 的微创治疗提供了更加安全高效的选择[7]。本研究采用前瞻性随机对照方法，旨在研究ThuLEP对男性BPH患者性功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月－2019年6月解放军第990 医院泌尿外科收治的BPH患者120例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。入组患者完成随访并获得完整资料的有118例（98.33%），2例失访（1.67%），最终对照组纳入59例，观察组59例。两组患者年龄、前列腺体积、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）和术前残余尿量（postvoid residual urine，PVR）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经解放军第990医院伦理委员会审查批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较（±s）Table 1 Comparison of baseline data between the two groups （±s）

注：†为t值

组别对照组（n=59）观察组（n=59）t/Z值P值PVR/mL 128.56±59.24 139.81±80.63-0.86†0.389年龄/岁67.54±3.74 66.73±4.77 1.03 0.305前列腺体积/mL 54.71±21.14 62.75±35.47-0.63 0.529 PSA/（ng/mL）3.41±2.46 3.67±2.59-0.57 0.567

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准①根据排尿困难病史及彩超等相关辅助检查，明确诊断为BPH；②术前有阴茎勃起及性生活者；③一般状况良好，可耐受手术；④患者知情并同意参加研究。

1.2.2 排除标准①直肠指诊、PSA增高及前列腺穿刺等检查明确为前列腺癌者；②术前阴茎无勃起，近期无性生活者；③患有严重高血压、糖尿病及其他系统性疾病者；④合并严重尿道狭窄等，影响手术操作；⑤拒绝签署知情同意者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组采用硬腰联合麻醉，取截石位，选用德国Wolf 25 Fr 激光膀胱镜、德国Starmedtech Vela XL 120 W 1.94 μm 铥激光系统、600 μm 激光光纤，灌注液为生理盐水。手术方法采取“三叶五步剜除法”。①用激光在5、7和12点，从膀胱颈部向精阜纵向切出深达包膜的3条沟；②用激光从精阜上缘横向切开尿道黏膜至包膜层，再用镜鞘将中叶腺体逆行从包膜层钝性剥离，剥离至剩少许组织与膀胱颈部连接时，用激光将腺体快速切割成0.5 cm左右的碎块；③在左侧叶远端，用激光弧形切开尿道黏膜至包膜，再用镜鞘将增生的左侧叶腺体从包膜层逆行钝性剥离至膀胱颈部，然后将腺体气化切割成0.5 cm 左右的碎块；④同样方法剜除增生的右侧叶，剜除过程中如有出血，用激光止血；⑤最后用冲洗瓶冲出组织碎块。

1.3.2 对照组采用硬腰联合麻醉，取截石位。选用英国佳乐等离子电切系统，手术方法采用经尿道前列腺等离子体双极电切术（transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy，TUPKP），电凝功率80 W，电切功率160 W，灌注液采用生理盐水。电切时以精阜为标志，在5、7 点处从膀胱颈部向精阜纵向切出深达包膜的两条沟，沿着包膜逐渐切除两侧叶增生腺体组织，最后切除中叶增生腺体组织，术中如有出血，用等离子电凝止血，修整创面后，采用冲洗瓶冲出组织碎块。

1.4 观察指标

观察两组患者术前和术后6个月的排尿情况、勃起功能、射精功能和医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）等指标的变化。

1.4.1 排尿症状国际前列腺评分（international prostate symptom score，I-PSS）由排尿症状相关的7项问题组成，每题症状评分0～5 分，随着评分的增加，表示症状逐渐加重。总分为0～7 分定为轻度症状，8～19 分定为中度症状，20～35 分定为重度症状。

1.4.2 生活质量生活质量评分（quality of life score，QOL）是根据排尿症状对患者生活质量影响的严重程度进行评分，分为0 到6 级，共7 个等级，评分的等级越高，表明由此引起生活质量降低的程度越严重。

1.4.3 最大尿流率最大尿流率（maximum flow rate，MFR Qmax）是通过测量单位时间内排出的最大尿量来评估尿液排出的最大速度。

1.4.4 勃起功能国际勃起功能指数评分问卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）由性生活中勃起功能相关的5 项问题组成，每题评分1～5 分，评分越低，表示勃起功能障碍越严重。总分≥22 分为勃起功能正常，12～21 分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～7分为重度ED。

1.4.5 射精功能男性性健康问卷-射精功能障碍评分（male sexual health questionnair ejaculatory dysfunction，MSHQ-EjD）共包含4 项问题，评分0～5分，0分为不射精。前3项问题评价射精功能，得分越低，表明射精力量、精液量和快感异常越严重；第4项为射精相关困扰评估，得分越高，表示困扰程度越严重。

1.4.6 患者焦虑程度HADS 由14 项问题组成，每项记0～3 分，交替对焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）进行评估。亚量表得分0～7 分者属无症状，8～10 分者属可疑存在，11～21 分者属肯定存在，评分≥8分者均为阳性。

1.5 术后随访

随访6个月～1年，期间对出现的不良事件进行详细评估并记录。如发生严重不良事件，则立即停止研究，并给予相应的处理。

1.6 统计学方法

选取SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，先进行组间的方差齐性检验，方差齐者行独立样本t检验，方差不齐者采用秩和检验；组内手术前后差异分析，先进行正态性检验，如符合正态分布则行配对t检验，不符合正态分布者行秩和检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术前后I-PSS评分比较

两组患者I-PSS评分术前术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后I-PSS 评分均较术前明显降低，组内术前术后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.2 两组患者手术前后QOL评分比较

两组患者术前术后QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后QOL 评分均较术前明显降低，组内术前术后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.3 两组患者手术前后MFR Qmax比较

两组患者术前术后MFR Qmax比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后MFR Qmax 均较术前明显升高，组内比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表2 两组患者手术前后I-PSS评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of I-PSS between the two groups before and after surgery （score，±s）

注：†为t值

组别对照组（n=59）观察组（n=59）t/Z值P值术前25.53±3.04 24.86±4.20-0.78 0.434术后7.24±2.65 7.10±3.46 0.24†0.812 Z值-6.69-6.70 P值0.000 0.000

表3 两组患者手术前后QOL评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of QOL between the two groups before and after surgery （score，±s）

组别对照组（n=59）观察组（n=59）t值P值术前5.41±0.75 5.24±0.86 1.15 0.254术后2.63±0.72 2.51±0.70 0.91 0.366 Z值-6.79-6.77 P值0.000 0.000

表4 两组患者手术前后MFR Qmax比较（mL/s，±s）Table 4 Comparison of MFR Qmax between the two groups before and after surgery （mL/s，±s）

注：†为t值

组别对照组（n=59）观察组（n=59）t/Z值P值术前7.71±2.27 7.92±3.11-0.32 0.751术后18.54±2.50 18.64±2.43-0.22†0.823 Z值-6.71-6.70 P值0.000 0.000

2.4 两组患者手术前后IIEF-5评分比较

两组患者术后IIEF-5 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后IIEF-5 评分较术前升高，组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组患者手术前后MSHQ-EjD评分比较

观察组术前术后射精功能评分比较，差异无统计学差异（P＞0.05），与对照组手术前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术前术后射精相关困扰度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组术前术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

2.6 两组患者手术前后HADS评分比较

两组患者术后HADS-A评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者HADS-A术后评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前术后HADS-D 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表5 两组患者手术前后IIEF-5评分比较（分，±s）Table 5 Comparison of IIEF-5 between the two groups before and after surgery （score，±s）

组别对照组（n=59）观察组（n=59）t值P值术前14.37±3.13 14.80±3.14-0.73 0.465术后14.27±2.84 15.88±3.05-2.59 0.011 Z值-0.22-2.05 P值0.827 0.041

表6 两组患者手术前后MSHQ-EjD评分比较（分，±s）Table 6 comparison of MSHQ-EjD between the two groups before and after surgery （score，±s）

组别射精功能评分对照组（n=59）观察组（n=59）t值P值射精困扰度评分对照组（n=59）观察组（n=59）t值P值术前术后t值P值6.25±1.15 6.58±1.30-1.42 0.158 6.71±1.45 6.64±1.59 0.24 0.810-1.73-0.26 0.088 0.797 4.47±0.65 4.32±0.73 1.20 0.234 4.34±0.73 4.37±0.72-0.26 0.800 1.00-0.39 0.321 0.700

表7 两组患者手术前后HADS评分比较（分，±s）Table 7 Comparison of HADS between the two groups before and after surgery （score，±s）

注：†为t值

组别HADS-A评分对照组（n=59）观察组（n=59）t值P值HADS-D评分对照组（n=59）观察组（n=59）t值P值术前术后t/Z值P值11.25±4.25 10.15±4.06 1.44 0.153 7.47±3.12 7.61±3.15-0.24 0.815 5.57†3.53†0.000 0.001 6.81±2.86 7.12±3.20-0.55 0.586 7.44±1.97 7.81±2.47-0.91 0.367-1.48†-1.52 0.145 0.130

3 讨论

BPH 是中老年男性最常见的泌尿系统疾病之一，超过70%的70 岁以上男性生活质量受到了BPH 的影响，临床上约有20%的BPH 患者由于下尿路和膀胱出口梗阻症状严重而需要手术治疗[8]。TURP 的开展是BPH 经自然腔道手术逐步替代开放手术的重要标志，并被认为是治疗BPH的金标准。但由于TURP术中出血及经尿道电切综合征等并发症的发生率较高，仍需探索新的手术方式[9]。

1.94 μm 铥激光（Vela XL）是最新一代的铥激光，采用600 μm 直射光纤，激光能量输出连续且稳定，其波长为1.94 μm，与组织中水分对激光的吸收峰值一致，术中激光可快速高效地被组织中水分吸收，以达到瞬间气化切割的作用。有研究[10]认为，连续式铥激光在大体积BPH 的治疗中较脉冲式钬激光更有优势。本研究采用分叶剜除法，钝性分离腺体组织，明显降低了勃起功能相关并发症的发生率。本研究表明，使用1.94 μm 铥激光（Vela XL）的ThuLEP与TUPKP 均能明显改善BPH 患者排尿困难的症状。I-PSS评分作为BPH患者LUTS严重程度的主观表现，联合QOL 评分可以对患者的疾病状态及生活质量进行评估[11]，本研究中，两种术式术后6 个月I-PSS、QOL评分及MFR Qmax较术前均有明显改善。

BPH 患者所伴随的排尿困难症状与ED 的发生关系密切[12]，合并LUTS 的患者更容易有性功能障碍，且与LUTS 的严重程度相关[13]，但原因尚不明确。有研究[14]认为，前列腺组织中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）含量降低与BPH 的发生相关，同时BPH 患者阴茎海绵体内的NOS 表达也减少或活性降低，使得引起阴茎勃起信号传导通路中重要的因子一氧化氮（nitric oxide，NO）释放减少，这可能是BPH 导致ED 的主要原因。BPH 经自然腔道手术虽然创伤小、恢复快，但手术可能会影响患者的性功能。ED 的发生与多种因素相关，但多数学者都认为，勃起相关的神经血管束（neurovascular bundles，NVB）损伤是ED 发生的重要因素[15]。支配阴茎勃起的NVB紧贴于前列腺，沿膜部尿道后外侧走行，海绵体神经位于前列腺尖部，距离前列腺包膜仅几mm[16]，术中烧灼、热渗透、尿道内过分的机械牵拉，均可能对前列腺及尿道周围的海绵体神经、阴部内动脉及海绵体动脉等组织造成损伤，从而引起ED[17]。本研究表明，BPH 患者行TUPKP 术后6 个月的IIEF-5 评分较术前有轻微降低，但无明显差异，而使用1.94 μm铥激光ThuLEP 的患者术后IIEF-5 评分较术前有明显提高，其原因可能为1.94 μm铥激光在对前列腺组织进行气化、切割和剜除时，深层组织产生的凝固带较薄，仅0.2～0.4 mm，较大程度上减少了热损伤，缩短了手术时间，可彻底剜除腺体组织，使LUTS 及梗阻症状得到更为快速地缓解，从而避免了BPH 引起的勃起功能下降。经自然腔道切除术因术中损伤尿道内括约肌，会引起逆行射精（retrograde ejaculation，RE）等射精功能障碍[18]，该功能障碍的发生率则在使用分叶剜除手术方式后明显降低。本研究中，两组患者术后MSHQ-EjD 评分与术前比较，差异均无统计学意义，表明两种手术方式对射精功能均无明显影响。

BPH 因LUTS 和性功能障碍等，可对患者造成严重的心理负担，从而进一步影响患者生活质量和性功能。HADS评分可对就诊患者的焦虑及抑郁状态进行快速准确的评价，以便针对性地采取医疗和干预措施，加快患者康复[19-20]。本研究中，两组患者术前均存在较严重的焦虑，随着术后各种不适症状的减轻，焦虑状态均得到明显缓解，这也可能对BPH 患者术后性功能恢复起到一定的辅助作用。

综上所述，TUPKP 和ThuLEP 均可明显缓解BPH患者的LUTS，且未明显影响患者性功能。但采用1.94 μm 铥激光（Vela XL）的ThuLEP 术式更为安全高效，对患者术后勃起功能的恢复有明显优势。本研究尚存在样本量较小和随访时间较短的不足，有待进一步行多中心、大样本和长期的临床随机对照试验来验证。