不同类型输尿管内支架异位的特征及临床治疗方法（附36例报告）*

（南京医科大学附属苏州医院 泌尿外科，江苏 苏州215000）

输尿管内支架有通畅引流和内支撑的作用，在泌尿系手术和输尿管毗邻脏器的肿瘤外科手术中被广泛使用，能预防输尿管狭窄、缓解黏膜水肿、解除尿路梗阻和避免输尿管意外损伤[1-3]。手术室中实施输尿管内支架置入术，需依赖操作医师的术中主观判断来确定内支架位置是否满意。因此，常出现不同类型内支架置入术后内支架的位置异常[4-5]。本研究将本科发现和治疗的不同类型输尿管内支架位置异常患者的临床资料进行回顾性分析。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月－2020年1月36例在本院治疗期间发现输尿管内支架位置异常患者的临床资料。其中，男15例，女21例，年龄28～82岁，中位年龄56 岁。所有患者均及时实施手术取出异位的内支架，并置入位置良好的内支架。

1.2 方法

根据置入内支架的方式不同，分为顺行置入内支架位置异常、逆行置入内支架位置异常和特殊类型内支架位置异常，并分析不同类型异位内支架的取出方式。

2 结果

2.1 内支架位置异常的特征

2.1.1 顺行置管出现内支架位置异常顺行置管所致位置异常者15例，占总内支架位置异常的41.67%（15/36）。其中，经皮肾镜碎石取石术置管导致位置异常11例（30.56%），腹腔镜下肾盂输尿管成型术置管导致异常1例（2.78%），腹腔镜下输尿管切开取石术置管导致异常3例（8.33%）。

顺行置管出现内支架异位的特点：下端异位可发生于输尿管下段（图1A）、输尿管中段（图1B）、膀胱壁内段（图1C）、尿道（图1D）或输尿管腔外（图2）。下端异位发生于腹腔内的患者，为实施腹腔镜下输尿管切开取石术所致，术后患者渐进性腹胀加重，CT 检查提示内支架上端位置正常（图2B），支架自输尿管壁切口缝合间隙穿出至输尿管外（图2C和图2D），下端位于膀胱前方（图2E）。

2.1.2 逆行置管出现内支架位置异常逆行置管导致的内支架位置异常20例，占总内支架位置异常的55.55%（20/36）。其中，膀胱镜下逆行置管导致位置异常16例（44.44%），输尿管镜下逆行置管导致位置异常4例（11.11%）。

逆行置管患者下端支架管常位于膀胱内，并且仅上端异位，如：上端内支架未进入肾盂即返折（图3A）、上端卷曲但未达到肾盂（图3B）、上端未进入肾盂便返折但顶端卷曲（图3C）、上端被结石堵塞未进入肾盂（图3D）和妇科手术中损伤输尿管致内支架返折于输尿管膀胱壁内段（图3E）等。有1例结直肠恶性肿瘤晚期患者，因逆行置管，不慎将支架送入左肾盂输尿管内（图3F）。

图1 顺行置管出现的不同类型内支架位置异常Fig.1 Abnormal position of different types of stents caused by antegrade catheterization

图2 顺行置管导致的特殊类型内支架位置异常Fig.2 Special type of internal stent position abnormal caused by antegrade catheterization

图3 逆行置管导致不同类型的内支架位置异常Fig.3 Internal stent position abnormal of different types caused by retrograde catheterization

2.1.3 特殊类型的内支架位置异常本组1例（2.78%）输尿管内支架置入时位置良好，但肾造瘘外引流管肾盂内卷曲段与内支架肾盂卷曲段交叉缠绕（图4A），在拔除肾造瘘管过程中因向上牵拉引起内支架上移，使支架下端自膀胱回缩至输尿管下段（图4B）。

图4 特殊类型的内支架异位Fig.4 Special type of internal stent ectopic

2.2 内支架取出方法

2.2.1 上端内支架位置异常本组21例上端内支架位置异常中，20例（55.55%）下端内支架位于膀胱和尿道内，均经尿道膀胱镜下取出异位内支架；1例（2.78%）上端位置异常且下端位于输尿管内，尝试输尿管镜下取出失败，进一步上推了下端内支架，故选择经皮肾造瘘取出异位内支架管。

2.2.2 下端内支架位置异常本组15例下端内支架位置异常患者，14例（38.89%）异位下端位于输尿管管腔内，均于输尿管镜下取出异位支架；1例（2.78%）下段异位于输尿管腔外，经开放手术取出异位内支架，并重新置入正常位置内支架。

3 讨论

输尿管内支架已广泛应用于泌尿外科、普外科和妇科手术中。内支架置入后可扩张输尿管、解除上尿路梗阻和缓解肾积水，在保护肾功能的同时，可以预防术中误伤输尿管[1，3，6-10]。输尿管内支架置入术常规在手术室进行，无X线实时评估的支架置入时，其位置状态常依赖手术医师术中的主观判断。不论是顺行还是逆行内支架置入术，操作者能观察到的仅为操作视野中内支架的长度，而支架的另一端不可见，在术中只能依靠医师的术中手感来判断，被置入的不可见端支架管位置是否理想无法及时得知，导致内支架异位时有发生[4，11]。异位的内支架不仅无治疗作用，且会加重局部梗阻，导致尿外渗、感染和出血等并发症的发生[4]。

本研究回顾性分析本院36例内支架异位患者的腹部平片资料，其中15例为顺行置管所致，20例为逆行置管所致，另1例为后续操作所致。这些异位类型几乎涵盖了临床上最可能发生的支架位置异常，笔者发现不论何种途径置管，均有可能出现内支架异位。

顺行置管时，需评估患者输尿管全长和是否存在扭曲等因素，并选择合适的内支架，置入斑马导丝时不宜过短或过长。过短易出现下端支架留在输尿管内，过长则有可能将下端植入后尿道。顺导丝推入内支架时，若存在一定程度的阻力，则需要及时判断是否有支架下端异位于输尿管腔外，尤其是实施腹腔镜下输尿管切开取石手术时，应尽可能全方位观察输尿管壁切开缝合口处的情况。本组有1例腹腔镜下输尿管切开取石术的患者，医师在术中不慎将内支架下段置入输尿管腔外，导致大量尿外渗。笔者的经验是：对于行内支架置入术的患者，若术后出现与预期治疗不符的临床表现，应尽早寻找可能存在的原因。当内支架下端异位于输尿管腔内时，部分患者可无任何临床表现，或仅轻度腰区不适，此类异位无法及时诊断。因此，建议顺行置管者术后2 d内复查腹部平片，以明确内支架位置。当内支架下端异位于后尿道时，通常会早期出现漏尿或尿路刺激征；当下端异位于输尿管腔外时，则会表现出尿少以及腹胀，建议早期复查腹部平片或CT，及时诊断。

逆行置管常导致上端支架异位，以支架管返折未能达到肾盂最为常见。笔者认为，这可能与置入斑马导丝的长短和置入的顺畅度有关。逆行置管时，医师常习惯于将导丝推入过长，甚至推送至不能动为止，此时，过长的导丝上端将盘旋于肾盂内或直接返折，而置入的内支架亦会随导丝一并返折。本组有1例肿瘤晚期患者，医师在置入内支架时，不慎将内支架推入输尿管内，因下方输尿管狭窄，先尝试输尿管镜下取出，反而导致内支架上移，最终实施经皮肾造瘘术取出异位支架管，并留置外引流保护肾功能。

对于内支架置入时位置正常但因后续操作引起的支架异位，在拔除内支架前，所有患者均应常规行腹部平片检查，以明确内支架的位置，再选择合适的麻醉方式和取内支架的手术方式，避免因取管方式的不妥，给患者带来不必要的痛苦[11]。

综述所述，顺行和逆行置管均有出现内支架位置异常的可能，输尿管内支架异位时治疗方式的选择，应依据异位特征进行早期诊断。笔者推荐所有置入内支架的患者，术后尽早行腹部平片检查；对所有拟取出内支架的患者，术前常规复查腹部平片，以避免不合适的手术方式。