内镜黏膜下剥离术治疗老年结直肠大面积侧向发育型肿瘤的临床研究*

[解放军联勤保障部队第九〇〇医院 消化内科（福建医科大学福总临床医学院，厦门医科大学附属东方医院），福建 福州350025]

随着我国饮食结构的改变，大肠癌的发生率呈逐年升高趋势，且老年患者占大肠癌患者的绝大多数。结直肠息肉作为大肠癌的癌前病变，在形态学上分为隆起型及扁平型。侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）属于扁平型，是指直径＞10 mm 的平坦型病变，分为颗粒型及非颗粒型[1]。随着我国人口的老龄化加剧，老年患者接受肠镜检查的比例增高，更多的老年结直肠LST 被发现。一般认为，对于直径＜20 mm 的结直肠LST 采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）治疗，直径＞20 mm 的LST 采用内镜下分片黏膜切除术（endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR） 治疗，但EPMR复发率较高[2]。近年来，在EMR基础上发展起来的内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），可完整地切除病灶，且能获得准确的组织块，被广泛地应用于治疗结直肠LST 中[3]。国内关于老年直径≥30 mm 结直肠大面积LST临床特点及ESD治疗效果的相关报道较少。本文总结本院近4年来直径≥30 mm 结直肠LST 老年患者的临床资料，并与中青年患者内镜下特点和ESD治疗效果做一对比研究。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月－2019年12月在本院行ESD 治疗且术后病灶直径≥30mm 的结直肠LST 患者94例，将患者分为中青组（30～59 岁，n=45）和老年组（≥60 岁，n=49）。老年组中，男19例，女30例，年龄60～87 岁，平均（68.36±6.64）岁，合并有基础疾病23例（46.9%），其中13例合并单纯高血压，3例合并高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病，2例合并高血压及2型糖尿病，2例合并2型糖尿病，2例合并脑梗死，1例合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑梗死；中青年组中，男23例，女22例，年龄34～59 岁，平均（50.86±6.20）岁，合并基础病5例（11.1%），其中4例合并高血压，1例合并2型糖尿病。两组患者一般资料比较见表1。术前告知ESD治疗的益处及风险，患者及家属术前签署手术知情同意书。

1.2 方法

所有LST患者服用聚乙二醇电解质散完成肠道准备后行肠镜检查。术前完善血常规、凝血四项等相关评估再行ESD治疗。ESD过程中，以1∶100 000肾上腺美蓝行黏膜下注射抬举，以DUAL刀行病灶黏膜切开，沿着黏膜下层进行逐层剥离，最后完整切除病灶。如有服用抗凝药患者，术前停药1周再行ESD治疗。

1.3 观察指标

记录两组患者的LST 形态[4]、部位（分为右半结肠、左半结肠和直肠）、大小、ESD 术后并发症、标本切除完整性、术后并发症（出血和穿孔）、术后切缘情况（水平切缘或垂直切缘是否有病灶残留）和随访结果（有无残留或复发）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 术后标本的处理

术后对组织标本进行规范化处理。根据消化道肿瘤维也纳分类[5]，将术后病理分为低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）、黏膜内癌和黏膜下癌，其中黏膜下癌以黏膜下层（submucosa，SM）1 000 μm 为界，浸润黏膜下层上1/3为SM1，浸润黏膜下层中1/3为SM2，浸润黏膜下层下1/3为SM3。

1.5 术后随访

术后根据病理类型，制定不同随访计划。术后病理为腺瘤伴LGIN者，建议术后6和12个月复查肠镜，如无复发，每1～3年复查肠镜；术后病理为HGIN或癌变者，术后3、6 和12 个月复查肠镜，评估创面愈合情况和是否有肿瘤局部复发，以后每年复查1次结肠镜。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，采用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病灶相关情况比较

老年组中，颗粒均一型（homogeneous granular type，LST-G-H） 7例（14.3%），结节混合型（nodular mixed G-type，LST-G-NM）39例（79.6%），平坦隆起型（flat elevated type，LST-NG-FE） 2例（4.1%），假凹陷型（pseudo-depressed type，LSTNG-PD）1例（2.0%），病灶平均大小为（43.10±18.49）mm，位于右半结肠15例（30.6%），左半结肠10例（20.4%），直肠24例（49.0%）。中青年组中，LST-G-H 4例（8.9%），LST-G-NM 33例（73.3%），LST-NG-FE 8例（17.8%），病灶平均大小为（43.27±21.43）mm，位于右半结肠7例（15.6%），左半结肠7例（15.6%），直肠31例（68.8%）。两组病灶均以直肠多见，镜下类型以LST-G-NM 多发，两组形态学分型、病变位置和病灶大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较

94例患者均顺利完成ESD整块切除手术，共5例患者并发术后出血，其中老年组3例（6.1%），中青年组2例（4.4%），5例术后出血患者均成功行内镜下电凝止血；术中并发穿孔8例，老年组术中穿孔7例（14.3%），3例位于右半结肠，2例位于左半结肠，2例位于直肠，中青年组术中穿孔1例（2.2%），位于直肠，均行内镜下修补后顺利完成手术，未追加外科手术。两组患者并发出血和穿孔的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后病理和切缘情况比较

术后病理，中老年组腺瘤2例，LGIN 20例，HGIN 15例，黏膜内癌8例，SM1 4例；中青年组腺瘤3例，LGIN 19例，HGIN 8例，癌变有8例，SM1 1例，SM2 6例（其中4例追加外科手术，2例未行进一步治疗）。94例患者中共有6例切缘阳性，其中老年组1例（2.0%）水平切缘阳性，病理学诊断为LGIN；中青年组5例（11.1%），4例为水平切缘阳性，病理学诊断为LGIN，水平切缘阳性为LGIN的患者均未追加手术，1例为底切缘阳性，病理为癌变，追加外科手术。两组患者术后病理和切缘情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 两组病灶相关情况比较Table 2 Comparison of focus related information between the two groups

表3 两组患者术后并发症比较例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.4 随访结果

94例患者中86例完成术后随访，随访3～42 个月，中位随访时间为21 个月，其中5例水平切缘阳性的患者均完成术后随访，肠镜检查显示病灶部位均已完全愈合，创面愈合情况良好，无残留或复发。

表4 两组患者术后病理和切缘情况比较例（%）Table 4 Comparison of pathology and incisal margin between the two groups n（%）

3 讨论

随着我国老龄化的不断加剧，我国已成为世界上老年人口最多的国家，我国2018年的统计数据显示，60 岁老年人口比例已达到17.9%[6]。近年来，随着经济条件的改善和生活方式的改变，我国大肠癌的发病率呈上升趋势。有报道[7]指出，大肠癌的发病率随年龄的增长而增加，其中老年患者为高发人群。与普通隆起型结直肠息肉相比，结直肠LST作为大肠癌特殊的癌前病变，具有更高的恶变潜能及黏膜下浸润风险[8-9]。老年患者结直肠LST发病率逐年上升，且老年患者基础机能衰退，均伴有不同程度的心脑血管疾病，特别是对于大面积（直径≥30 mm）的结直肠LST，内镜下治疗难度增加。

本研究表明，两组LST位置均以直肠多见，且镜下表现以LST-G-NM 为主，与既往报道[10]结果一致。两组患者性别组成、LST 分布位置和LST 类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而李红平等[11]报道，老年人以LST-G-NM 多见，中青年组以LST-NG-FE 多发，可能与纳入结直肠LST 的面积大小及样本量不同有关。

老年患者基础疾病多，常合并有高血压、冠心病和脑卒中等，全身状况较差，外科手术耐受性也差，消化内镜微创为老年LST 患者提供了新的治疗选择。ESD 能实现病灶的完整切除，但对操作者技术要求高，特别是在大面积病灶的治疗过程中，操作时间长，出血及穿孔的风险则相应增加[12]。本研究中，老年组合并有基础疾病的比例高于中青年组，但94例患者均顺利完成了ESD治疗，总体出血率为5.3%（5/94），穿孔率为8.5%（8/94），与文献报道的出血率0.0%～11.9%[13-14]和穿孔率1.4%～20.4%[15-16]相符。本文49例老年患者中，出血3例（6.1%）、穿孔7例（14.3%），45例中青年中，出血2例（4.4%）、穿孔1例（2.2%），虽然老年组的出血及穿孔发生率均高于中青年组，但两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明只要严格把握适应证，年龄不是ESD 治疗结直肠大面积LST 并发出血及穿孔的危险因素。

KUDO 等[8]报道，结直肠LST 总体恶变率为8.4%～52.5%，3年内发展为进展期结直肠恶性肿瘤的可能性大。本研究中LGIN 的比例最高，达到41.5%（39/94），HGIN 比例为24.5%（23/94），黏膜内癌、SM1 和SM2 的比例分别为17.0%、5.3%和6.4%，与KUDO 等[8]的报道基本一致，但本研究中两组术后病理比较，差异无统计学意义。本研究共有5例水平切缘阳性，且病理均为LGIN，术后随访均未发现病灶残留或复发，其原因可能为：ESD完整切除病灶后，在创面边缘采用电凝止血时，热传导损毁了微小的残留病灶。

综上所述，老年结直肠大面积LST的内镜下表现与中青年患者相似，虽然老年患者合并基础疾病多，但是只要严格把握适应证，ESD治疗老年结直肠大面积LST是安全和有效的，且中远期效果与中青年患者相当。