以舞蹈症为主要临床表现的儿童系统性红斑狼疮1例报告

张 波，高健博，张洪波，梁建民，陈银波

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，当累及中枢神经系统且以神经损害为主要症状时，则称为神经精神性狼疮(neuropsyschiastric systemic lupus erythematosus，NPSLE)。舞蹈症是NPSLE少见的临床表现，以舞蹈症为首发主要症状的儿童病例在国内外更是罕见，极易造成误诊、漏诊。现将我院诊治的1例以舞蹈症为首发主要表现的儿童NPSLE报道如下。

1 临床资料

患者，女，13岁，因“间断不自主运动3 d”入院。3 d前无明显诱因出现周身不自主运动，病初以双手为主，表现为双手指不停的内收与屈曲，不能控制，后出现四肢、面部、躯干的不自主运动，不自主挤眉、眨眼、咬牙、做鬼脸等动作，四肢不自主运动、扭转，动作幅度较大，步态不稳、不能独自站立，紧张或情绪激动时加重，睡眠时无症状。病程中患儿精神可，四肢关节无肿痛，尿便正常。既往史：1 y前患儿出现双下肢皮疹，表现为斑丘疹，大部分压之不褪色，考虑“紫癜”，经抗感染治疗，有所好转。入院查体：一般状态可，神智清楚，烦躁，构音不清，语言不连贯，面部肌肉不自主运动，表现为间断出现挤眉、眨眼、咬牙等动作，四肢表现间断出现伸直、旋前、旋后、内收、外展等交替运动，步态不稳、不能独自站立，双下肢可见散在暗红色皮疹，呈对称分布，不突出皮肤表面，压之不褪色，疹间皮肤正常。辅助检查：血常规：白细胞计数3.66×109/L，中性粒细胞百分比0.53，淋巴细胞百分比0.37，血红蛋白116 g/L，血小板153×109/L；ANA系列：抗核糖核蛋白抗体(+)，抗SSA-52/Ro52()，抗核小体抗体(+)，抗SSB(±)，抗Sm(±)，抗nRNP/Sm(±)，抗-dsDNA1∶32，均质型1∶1000阳性；血沉72 mm/1 h；免疫球蛋白：免疫球蛋白G 36.30 g/L(参考值7～16 g/L)，免疫球蛋白A 4.04 g/L(参考值0.7～4.0 g/L)，免疫球蛋白E113.00 IU/ml(参考值<100 IU/ml)；补体C3 0.43 g/L(参考值0.9～1.8 g/L)，补体C4 0.06 g/L(参考值0.1～0.4 g/L)；脑脊液常规生化正常；脑脊液寡克隆区带分析：脑脊液免疫球蛋白G等电点电泳法阳性，血清免疫球蛋白G等电点电泳法 阳性；抗心磷脂抗体IgA、IgG、IgM阴性；抗β-糖蛋白Ⅰ抗体IgG抗体阴性；抗蛋白酶3抗体阴性；抗髓过氧化物酶抗体阴性；抗肾小球基底膜抗体阴性；24 h尿蛋白阴性；肾早损阴性；常规脑电图正常；磁共振头部平扫(见图1)：右侧脑室后角旁、双侧半卵圆中心多发异常信号。诊断为NPSLE，给予甲泼尼龙冲击治疗、羟氯喹联合吗替麦考酚酯免疫调节治疗，半个月后患儿不自主运动明显缓解，偶有手指不自主弯曲、旋转，3个月不自主运动完全缓解。目前随访4 y，无临床症状，复查ANA抗-dsDNA<1∶10。

图1 头部核磁：右侧脑室后角旁、双侧半卵圆中心可见多发长T1、长T2异常信号

2 讨 论

SLE是一种复杂的自身免疫性疾病，可侵犯多个器官，累及神经系统时称为NPSLE，成人发生率为20%～70%，儿童SLE患者伴随神经精神症状发病率高，约为22%～95%[1]。大多数学者认为儿童NPSLE患者的预后较好。SLE的中枢神经系统受累多表现为癫痫、脑血管病、颅神经麻痹、脑卒中等。舞蹈症是少见NPSLE临床表现，在儿童SLE患者中发病率不足7%[2]，且多发生在疾病的活动期，罕见以首发主要症状出现。

本例患儿以舞蹈症为主要临床表现，伴有不典型皮疹，查ANA系列抗核糖核蛋白抗体(+)，抗SSA-52/Ro52()，抗核小体抗体(+)，抗SSB，抗Sm，抗nRNP/Sm，抗-dsDNA 1∶32，均质型 1∶1000阳性，符合1997年美国风湿病学会SLE诊断标准。

狼疮患者舞蹈症的发病机制目前尚不完全明确，比较公认的有以下致病途径：(1)血管缺血性损伤：由抗磷脂抗体、免疫复合物和白细胞凝集素等介导的血管缺血性损伤[3];(2)神经炎症性损伤：补体的激活增加了血脑屏障通透性，自身抗体迁移至鞘内，局部产生免疫复合物和促炎细胞因子等炎症介质造成神经免疫损伤[4,5];(3)性激素的致病作用：狼疮多发于青年女性，尤其是近年来报道了多例妊娠期狼疮舞蹈病，提示性激素可能参与该病的发病机制[6]。有研究指出，尽管在成人SLE研究中抗磷脂抗体很常见而且与很多神经系统症状密切相关，但在儿童SLE患者中出了脑血管病外，抗磷脂抗体与其他神经系统症状均无明显相关性[7]。本病例患儿抗磷脂抗体阴性，支持上述结论。同时，该患儿脑脊液、血中免疫球蛋白G电泳结果均为阳性，提示存在血脑屏障破坏，支持神经炎症性损伤可能在狼疮舞蹈发病中起主要作用。

NPSLE的治疗包括免疫抑制及对症处置，需兼顾个体化治疗原则。糖皮质激素是儿童NPSLE主要的治疗手段，羟氯喹是主要应用于轻症病例的药物，羟氯喹还对远期损害器官有保护作用，对于糖皮质激素无效的威胁生命的NPSLE患者可采用大剂量环磷酰胺冲击(200 mg/m2)治疗。B细胞耗竭疗法对NPSLE症状的治疗有效。NPSLE其他治疗方式还包括血浆置换、甲氨蝶呤鞘内给药、地塞米松、静脉内免疫球蛋白和造血干细胞移植等。针对NPSLE伴随的舞蹈症主要是对症治疗，抗多巴胺药物(氟哌啶醇、氯丙嗪、硫必利等)改善舞蹈症疗效较好[8]。本例患儿给予甲泼尼龙冲击治疗、羟氯喹联合吗替麦考酚酯免疫调节治疗，未应用抗多巴胺药物，约半个月后舞蹈症明显缓解。

综上，以舞蹈症为首发主要症状的儿童SLE临床罕见。本病例以舞蹈症为主要首发症状，皮疹表现不典型，缺乏SLE其他典型临床表现，极易造成误诊、漏诊，提示临床医生以舞蹈为主要表现的患者，尤其是青春期女孩，需考虑到NPSLE的可能，注意自身抗体的筛查，以有助于早期诊断、早期治疗，达到最佳疗效。