临床症状改善伴持续性海马萎缩的抗AMPA2抗体阳性自身免疫性脑炎

朱亚飞，樊 雪，黄贤慧，郑 庆，刘松岩

抗AMPA2抗体阳性自身免疫性脑炎常呈急性或亚急性起病，一般表现为认知缺陷、精神行为异常、运动障碍、癫痫发作等症状[1]。该脑炎多数与肿瘤存在关联[2]，通常预后差，关于该脑炎的报道相对较少。现回顾分析我院收治的1例抗AMPA2抗体阳性脑炎的病例，跟踪随访1 y，结果未追踪到的肿瘤的痕迹，为单纯型抗AMPA2抗体阳性脑炎,预后较好，但患者海马存在持续性萎缩，后期将继续追踪随访。

1 临床资料

患者,男性，60岁，主因“咳嗽、流涕3 d，记忆力减退2 d”入院，患者于3 d前受凉后出现咳嗽、流涕，2 d后出现记忆力减退，以近期记忆为著，远期记忆无影响，伴有时间、空间定向力减退，不伴发热、头痛。既往吸烟史40 y，20支/d;饮酒史40 y，白酒100 g/d。查体：意识清楚，欣快，记忆力、定向力减退，MMSE 19分，MoCA 17分，双侧病理征阳性，余神经系统查体未见明显异常。辅助检查：血氨、血糖、血脂、电解质、常规免疫、肝功能、凝血功能、甲状腺功能均未见明显异常；视频脑电图(见图1)：前侧额、额极可见阵发性低波幅θ节律；头部MRI示右侧小脑半球近小脑蚓部、双侧颞极脑回边缘及海马区flair高信号，右侧海马MTA2级(见图3)；脑脊液常规、生化：WBC 35×106/L，WBC分类：单核92%，多核8%，Cl-119.5 mmol/L，Pro 0.53 g/L，Glu正常；脑脊液结核抗体IgG阴性；脑脊液墨汁染色及抗酸染色阴性；脑脊液寄生虫及病毒抗体十项均阴性；脑脊液、血清自身免疫性脑炎抗体及副肿瘤综合征抗体：抗谷氨酸受体(AMPA2型)阳性，血清中抗AMPA2型抗体IgG滴度1∶32，脑脊液中滴度1∶10，副肿瘤抗体均阴性；肿瘤标志物17项：SCC 7.50 ng/ml，NSE 32.63 ng/ml。PET/CT未见异常，诊断为抗AMPA2抗体阳性自身免疫性脑炎，给予丙种球蛋白静点以及甲强龙冲击后改为口服3 m的甲泼尼龙片(起始剂量64 mg/d，每周减4 mg)序贯治疗以及安理申、艾地苯醌等改善认知治疗。3 m后复诊时，患者记忆力、定向力基本恢复，MMSE 评分28分，MoCA 评分为26分。肿瘤标志物17项：SCC 9.90 ng/ml，NSE 33.37 ng/ml，Ferr 1366.9 ng/ml；视频脑电图(见图2)：闭目清醒状态双侧枕区可描记到10 Hzα节律，未见异常波发放。头部MRI示患者海马萎缩较前明显MTA3级(见图4)；胸腹部影像学未见肿瘤迹象。1 y时随访，记忆力无明显变化，MMSE 27分，MoCA 26分，肿瘤标志物：PSA4.92 ng/ml，头部MRI显示双侧海马萎缩进一步加重，右侧MTA4级，左侧MTA3级(见图5)。

图1 2018年12月3日起病后视频脑电图示：前侧额、额极可见阵发性低波幅θ节律

图2 2019年3月19日复诊时脑电图示：闭目清醒状态双侧枕区可描记到10 Hz α节律，未见异常波发放

图3 Flair示右侧小脑半球近小脑蚓部、双侧颞极脑回边缘及海马区高信号，右侧海马MTA2级;图4 Flair示海马萎缩较前明显MTA3级;图5 Flair示海马萎缩进一步加重，右侧MTA4级，左侧MTA3级

2 讨 论

本例抗AMPA2抗体阳性自身免疫性脑炎经免疫治疗后认知功能迅速改善，但是影像学显示海马持续性萎缩，结果与文献报道有所不同，该患既往长期饮酒，脑组织体积在发病前已经有轻微萎缩的基础，感冒后诱发自身免疫炎症反应更是加速了海马等组织的病变。因为AMPAR的GluR2亚基是患者抗体的最常见靶标，并且大多数海马AMPAR由GluR1/2异聚体组成，其富含于海马的突触CA3～CA1区，所以抗原抗体反应时海马结构损伤严重[3]。目前的研究表明AMPA抗体增加AMPAR簇的净内部化、破坏神经细胞的经典补体级联反应的激活、细胞毒性T细胞等都参与了海马萎缩坏死的过程[4,5]。解释了该患者海马持续萎缩的这一现象。

海马快速萎缩多见于病毒性以及自身免疫性脑炎、毒品导致的脑病等[6～9]疾病，研究表明海马萎缩率与认知功能的下降呈正相关[10]。陆芳等[11]人对10例拟诊HSE患者与8例健康志愿者进行了对照研究，结果发现HSE的患者海马萎缩在发病早期会进行性加重，记忆力在早期会得到一定恢复，但是全部患者都会遗留了认知损害。AMPAR抗体引起的突触重塑不仅导致了自免脑发生时的认知损害过程，也参与了脑炎后认知的恢复[12]，可能突触重塑存在个体化差异，导致脑炎恢复后认知恢复有个体差异化。1例AMPA2抗体阳性自身免疫性脑炎的孕妇中[13]，早期出现快速的脑萎缩并进行加重，其影像学特征与我院患者相似，然而该孕妇治疗后遗留下了神经功能缺损的症状。本病例初期临床表现及影像学改变与文献报道相似，但治疗后记忆力恢复，海马持续性萎缩。考虑患者记忆力与系统免疫治疗以及坚持安理申、艾地苯醌等改善认知对症治疗也可能起到一定作用。

综上所述，在自身免疫性脑炎的治疗中，早期积极免疫治疗以及在此基础上的抗癫痫、改善认知、抗氧化、清除自由基等对症治疗会对患者的后期恢复起到重要的作用。