以咀嚼困难起病的颈内动脉夹层1例报告

嵇小芮，刘 影

颈部动脉夹层是导致青年脑卒中的重要原因之一，可自发或外伤后起病，累及颈部各个动脉血管，临床表现多样，累及颈内动脉致症状性闭塞则多表现一过性单眼黑朦、偏瘫、失语甚至意识丧失。本文报道1例以咀嚼困难起病的颈内动脉夹层患者，对其诊治过程的系列追踪，并对其发病机制、临床表现、影像学表现、治疗手段进行讨论，让我们重新复习一下颈内动脉夹层特征性的超声表现。

1 临床资料

患者，男，42岁，因“右侧面部咀嚼费力3 d”于2015年5月13日急诊以“脑血管病”收入吉林大学第一医院神经内科。患者入院前3 d无明显诱因出现右侧咀嚼时费力，入院前1日出现左侧小指、无名指、中指无力，持续数分钟后完全缓解。病程中伴有眼部疼痛，呈间歇性，不剧烈，无头晕、头痛;无恶心、呕吐;无耳聋、耳鸣;无视物旋转、视物模糊、视物双影;无肢体活动不灵及肢体抽搐。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认吸烟、饮酒史；否认家族史。入院查体：血压101/84 mmHg(左)，105/85 mmHg(右)，心率74次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，直、间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称等深，伸舌右偏，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，无项强，Kernig征阴性，双侧病理征阴性。NIHSS评分0分。

实验室检查：D-二聚体、PT(凝血酶原时间)和APTT(活化部分凝血活酶时间)均正常。抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C、雌二醇、抗心磷脂抗体、抗双链DNA及抗核抗体未见异常。血清同型半胱氨酸24.60 μmol/L(正常值：5～15 μmol/L)，血清维生素B12 108.20 pmol/L(正常值：100～300 pmol/L)。

影像学检查：头部MRI(2015年5月13日)：(1)右侧顶叶异常信号，考虑急性期腔隙性脑梗死;(2)右侧颈内静脉区异常信号，请结合临床;(3)双侧筛窦少许炎症(见图1)。颈动脉超声(2015年5月13日)：右侧颈内动脉起始处狭窄(70%～99%)，近段闭塞，考虑动脉夹层可能性大(见图2)。经颅多普勒超声(2015年5月13日)：右侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放，右侧后交通动脉开放，右侧颈外动脉-颈内动脉侧支开放，右侧大脑前动脉重度狭窄。颈部静脉超声(2015年5月14日)：未见异常。高分辨率核磁(HR-MRI)“黑血”成像(2015年5月15日)：冠状位示右侧颈内动脉自分叉处至破裂孔段管腔内见弥漫不均匀高密度影，管腔显示不清；轴位示右侧颈内动脉T1WI见弧形高信号影，考虑夹层(见图3)。头+颈MRA(2015年5月15日)：右侧颈内动脉未见显影(见图3)。DSA(2020年5月18日)：右侧颈内动脉起始段闭塞，见火焰征，考虑夹层。右侧后交通动脉、前交通动脉开放向右侧前循环代偿，右侧颈外动脉经眼动脉向右侧颈内动脉供血区代偿，SIR分级Ⅲ级(见图3)。复查颈动脉超声(2015年5月19日)：右侧颈内动脉起始处闭塞(动脉夹层所致，壁内血肿型)，建议隔期复查(见图4)。临床诊断：右侧颈内动脉起始处闭塞(夹层所致)，于2015年5月21日行右侧颈内动脉起始处闭塞再通术，多次尝试再通未能成功。

图1 头部MRI：右侧顶叶脑梗死(箭头示)

图2 颈动脉超声(2015年5月13日)：A:右侧颈内动脉起始处可见双腔形成，假腔内稍低回声物质填充(红色箭头),随管壁搏动而浮动的强回声内膜片(空心箭头)，残余真腔(白色箭头)；B：残余真腔内血流信号(白色箭头)，管腔直径狭窄率75%；C：真腔局部收缩期血流速度83.7 cm/s，舒张期血流信号消失，呈低流速高阻力血流信号改变；D：假腔内无血流信号

图3 A：HRMRI(2015年5月15日)冠状位示右侧颈内动脉自分叉处至破裂孔段管腔内弥漫不均匀高密度影；B：HRMRI(2015年5月15日)轴位示右侧颈内动脉双腔形成，考虑夹层；C、D：头部MRA(2015年5月15日)：右侧颈内动脉未见显影；E：DSA(2020年5月18日)：右侧颈内动脉起始段闭塞，见火焰征，考虑夹层

图4 复查颈动脉超声(2015年5月19日)：A：右侧颈内动脉起始处可见双腔形成，假腔内稍低回声物质填充(红色箭头)，其内无血流信号，真腔呈典型鼠尾征(白色箭头)；B：残余真腔内局部血流速度34.0/4.69 cm/s，RI：0.86，呈低流速单峰血流信号改变

为求进一步治疗患者于2015年5月29日在北京某医院再次行再通术，采取颈内动脉内膜剥脱术+支架置入术，手术顺利。术后DSA(北京某医院2015年5月29日):颈内动脉管腔增宽，内见对比剂充盈，颈内动脉颅内段及远端血管充盈良好(见图5)。头+颈CTA(2015年6月5日)：右侧颈内动脉显影良好，管腔较对侧粗，管壁不光滑，远端血管显示良好(见图5)。复查颈动脉超声(2015年9月9日)：右侧颈内动脉起始处延至中段内膜剥脱术后3个月，现管腔通畅，血流速度及频谱形态均正常，右侧颈内动脉中远段支架术后3个月，现管腔通畅，血流速度及频谱形态正常(见图6)。复查经颅多普勒超声(2015年9月9日)：右侧颈内动脉夹层行内膜剥脱及支架置入术后3个月，现右侧大脑中、前动脉、颈内动脉虹吸段流速及频谱形态正常。随访5 y，无复发。

图5 A、B:术后DSA:颈内动脉管腔增宽，内见对比剂充盈，颈内动脉颅内段及远端血管充盈良好(箭头所示)；C、D：复查头+颈CTA：右侧颈内动脉显影良好，管腔较对侧粗，管壁不光滑，远端血管显示良好(箭头所示)

图6 复查颈动脉超声(2015年9月9日)A：右侧颈内动脉可见剥脱手术针迹回声，管腔通畅(箭头所示)；B：右颈内动脉中远段可见网格状强回声支架影(箭头所示)，支架内管腔通畅，支架长约20.6 mm，内径5.4 mm；C：右侧颈内动脉起始处延至中段内膜剥脱术后管腔内血流速度及频谱形态正常；D：右侧颈内动脉中远段支架置入术后管腔内血流速度及频谱形态正常

2 讨 论

颈部动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)，是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变。CAD是导致青年脑卒中的重要原因之一，在<45岁的成年人中约占20%的患病率，其中颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection，ICAD)约占70%～80%的患病率[1]。ICAD 按发病原因可分为自发性和外伤性,自发性头颈动脉夹层(spontaneouscervicoce-rebralarterydissection,SCAD)约占卒中病因的1%～2%,发生率约为1.5/100000～3.0/100 000[2]。ICAD的发生在性别方面无明显差异，冬季是ICAD的发病高峰季节。脑血管病的常见危险因素(高血压病、糖尿病、肥胖症、高胆固醇水平等)很少参与导致此类疾病的发生。自发性ICAD的危险因素包括高同型半胱氨酸血症、近期感染史、遗传、免疫、医源性原因等[1]。也有研究报道偏头痛可能会诱发ICAD的发生。外伤性ICAD多由颈部外伤、创伤、钝挫伤引起。头颈部不当的按摩也是颈部夹层的诱发因素。本例患者为中年患者急性起病，既往体健，无外伤史，考虑为自发性颈内动脉夹层。

ICAD的临床表现多样，与夹层受累的血管部位有关。发病早期常见表现为同侧颈部疼痛或头痛，部分表现为Horner综合征、颅神经麻痹、耳鸣、视网膜或脑缺血症状，有上述两种症状者高度考虑ICAD。部分患者只表现为头颈部疼痛。约70%的ICAD患者发生短暂性脑缺血发作或缺血性卒中[3]。后组颅神经麻痹在颈内动脉夹层患者中少见，表现为不同组合形式的后组颅神经损伤综合征[4]。本例患者以右侧面部咀嚼费力为首发症状，考虑与后组脑神经麻痹相关。DSA被认为是诊断ICAD的金标准，但是存在有创、耗时、费用高及引发卒中风险等缺点。CTA、MRA血管成像手段可以显示管腔的异常情况，但是不能评估血管壁的厚度及其组成，不能发现壁内血肿[5]。近年发展应用的高分辨核磁(HR-MRI)可清晰显示血管壁及周围结构的形态,如内膜瓣、夹层动脉瘤等,明确病变血管狭窄程度,对诊断、治疗ICAD及评估预后均具有重要价值[6，7]。彩色多普勒超声检查可以清晰显示管壁情况，有利于发现ICAD的直接征象，包括血管双腔结构(真腔与假腔形成)、血管壁间血肿以及管腔中漂浮的内膜等；联合经颅多普勒也能提供间接征象，包括管腔有无狭窄、闭塞以及血流动力学变化、侧支血流评估等[8，9]。当累及血管重度狭窄或闭塞时，颈部超声联合TCD诊断夹层的敏感度可达95%[10]，可以作为临床疑似有ICAD的患者首选筛查方法。同时，需与动脉粥样硬化性病变相鉴别，其基本病理改变为血流切应力增加时，血管内皮损伤，血液中的脂质在内膜受损处沉积，超声图像为内中膜不均匀增厚及形成粥样硬化斑块，致管腔狭窄或闭塞，斑块多呈中等或强回声，表面纤维帽多完整，而夹层形成的血肿呈低回声改变。本例患者右侧颈内动脉起始处可见撕裂的内膜随管壁搏动而浮动，且填充物为低回声，可排除硬化斑块，初步考虑夹层的诊断，结合患者既往无明确心脑血管病病史及明确危险因素，高分辨核磁“黑血”成像考虑夹层，以及MRI提示右侧顶叶急性梗死，为该患者明确了脑梗死的病因和责任血管。患者多次超声检测提供了夹层病程演变的依据，使得临床及时诊断和治疗。

ICAD是一个动态变化的过程，治疗目的是预防缺血性事件的发生，治疗方法包括溶栓、抗栓，介入及手术治疗，抗栓药物治疗是首选的治疗方案，对于药物治疗无效、缺血性事件仍有发生的患者可选用血管内介入治疗及手术治疗。手术方法包括病变动脉结扎术、血栓处内膜剥脱术及血管补片治疗、动脉搭桥术等。但无论是抗栓治疗还是支架治疗，都缺乏大规模的随机对照试验。本例患者采取颈内动脉内膜剥脱术+支架置入术治疗，解决了颈动脉夹层继发的血管闭塞，覆盖了内膜破裂口，管腔恢复血流通畅，从而达到治愈的目的。ICAD起病隐匿，我们要多种影像学手段相结合，及时诊断并制定个体化治疗方案，减少患者卒中事件发生。