探究水气病理论

李阳，陈明通信作者)

(成都中医药大学附属医院肾病一科，四川 成都 610072)

1 病名

“水气病”首先出自《素问·评热病论》“诸有水气者，微肿先见于目下也”。在《内经》中水肿、水气病名并未统一，至隋朝《诸病源候论》“水肿病诸候”篇定名，故《中医证病名大辞典》[1]这样解释水气：病名，指水肿。

2 症候及分类

《黄帝内经》首次描述了水气病的临床症状，“目案上微肿，”“目下肿”，“足胫肿”，“腹肿”等症状，符合现代医学对水肿描述。如《素问·评热病论篇》[2]“诸有水气者，微肿先见于目下也,……水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。” 《灵枢·水胀篇》[3]“水始起也，目案上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”

张仲景则系统论述了水气病理论，在《金匮要略》中根据水停部位将水气病分为风水，皮水，正水，石水，和黄汗，如《金匮要略·水气病脉证治》[4]“师曰病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗，风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满四肤头面肿，久未愈必致痈脓。”

还将水气病与五脏的关系分为五脏水即心水，肺水，肝水，肾水，脾水。五脏水的分类方法，姜群生[5]认为可理解为属于正水一类疾患。根据病情演变将水气病分为气分，血分，水分。

巢元方在《诸病源候论·水肿病诸侯》中将水气病分为“十水”；陈无极的《三因方》按三因来分类，将仲景的“五水”和“五脏水”相对应，“风合归肝，皮合归肺，黄汗归脾，石合归肾”；龚廷贤以症状表现不同将水气病分为“气肿”，“水肿”，“血肿”；张景岳认为水气病应首先分阴阳，“凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳”；喻嘉言三纲来划分五水，使“风水”、“皮水”归于肺，“石水”归于肾，“正水”属肾本肺标，“黄汗”属肾本胃标。

3 病因病机

《黄帝内经》中提出肺、脾、肾、三焦在水气病发病中的作用，也一直为后世医家所宗，《景岳全书·水肿论治》总结为“凡水肿等证，皆肺脾肾三脏相干之病”[6]，亦继承《黄帝内经》中的思想，至今仍为广大医家所认同。

张仲景认为风邪外袭，皮毛受伤，肺气不宣，通调水道功能失职，以致津液运行障碍，水湿停聚，泛溢于肌表而引起“风水”，风邪犯表，水溢肌肤为邪在表，故风水之脉为浮，症见恶寒。风与水湿之邪阻滞肌表，使其关节肌表之气阻滞不通，使骨节疼痛。肺主通调水道与脾主转输功能失常以致津液代谢障碍，水湿之邪停留肌肤之间而引起“皮水”，故其脉浮，而周身浮肿，按之凹陷，指被埋没，皮水非外邪所致，故无恶风，即无表证。肾阳不足，难以蒸化津液，以致湿内停，虚寒之气较甚而成“正水”，故脉沉迟，仲景以此说明正水的病位在里，病机为肾阳不足，水寒内停。少阴肾经脉络于肺，水寒之气循经脉上犯于肺，使肺气不利而上逆，症见“自喘”。肾阳虚极，水寒瘀血凝结于下焦肝肾而形成“石水”，《素问·阴阳别论》“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿”其病位在里，肾阳虚衰，故其脉自沉，肝肾有病犯及于脾则腹满，肺未受累则不喘。

葛洪将水气病的病机总结为“虚损大病。《诸病源候论》中对水气病病机的描述多为虚证，如“胃虚不能传化水气……脾病则不能制水”[7]。在《普济本事方》中，许叔微认为水气病主要可分为风邪、脾虚、湿热三种；陈无择[8]将水气病的病因进行分类，外因属风寒暑湿，内因属喜怒忧思，不内外因属饮食劳逸三类。危亦林的《世医得效方》[9]中所录治水气病之方，分别以“虚证”、“热证”加以归类，以突出水气病的病机；刘完素将水气病的成因归于热郁，如《黄帝内经宣明论方》中“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也”，“湿病本不自生，因于大热怫郁”[10]，李东垣认为水气病的成因为脾胃气虚所致，如“饮食自倍，肠胃乃伤”[11]。

4 治则治法

《黄帝内经》则首先提出了水气病的治疗原则，“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”即以调和阴阳为纲，具体方法有通便，发汗，利小便，顾护阳气，针刺活血通络。

张仲景则提出“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。根据水气病分类的不同，其治法亦不同。根据水气病分类的不同，其治法亦不同。风水相博，郁而化热，症见“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”，可发越阳气，清郁热，用越婢术汤；若卫表气虚，症见“脉浮身重，汗出恶风”，用防已黄芪汤；若肺气不宣，水湿在表，用杏子汤。阳气被遏，水湿内停，症见“四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动”用防己茯苓汤；若风寒束表，肺气不宣，用甘草麻黄汤宣肺利水；若水湿内停，里有瘀热，用蒲灰散清利湿热祛瘀。水湿在表，肾阳不足，用麻黄附子汤。营卫不和，卫表气虚，湿热交蒸，症见“身体肿，发热汗出而渴”，用芪芍桂酒汤调和营卫，益气固表，泄热除湿；若营卫不和，卫表气虚，湿郁阳遏，症见“久久必身 ……胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，……身疼重，烦躁，小便不利”，用桂枝加黄芪汤调和营卫，益气固表，宣散水湿。气分出现阳虚，寒水互结，症见“心下坚大如盘，边如旋杯”，用桂枝去芍药加麻辛附子汤温阳散寒；若气滞脾虚，水气互结，症见“心下坚大如盘，边如旋盘”，用枳术汤理气健脾，除湿。

5 现代医家对水气病的认识

现代医家亦秉承经典，认为肺脾肾功能失调是导致水气病的主要因素，也有医家认为三焦，气化不利亦导致水气病的发生，同时也有医家提出瘀血在水气病病程中的作用。治疗方法有：温阳益气利水法，益气行水法，行气利水法，宣肺利水法，峻下逐水法，活血化瘀利水法，清热解毒利水法，滋阴利水法，淡渗利水法；除内服药物外，还提出如穴位贴敷，中药浴足治疗水气病。

路志正[12]主张治疗水肿以顾护后天之本为主，提出了＂持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常＂调理脾胃的学术思想。陈以平[13]提出敦土制水法以治肾病性水肿，活血化瘀贯彻始终。宋立群[14]认为水肿与气化是密切相关的，提出运用升降出入的理论治疗水肿。张大宁[15]认为肾病水肿的病机为肾虚血瘀，提出运用活血化瘀法治疗水肿。邹燕勤[16]认为无论水肿或轻或重、在气在血、属阴属阳，治疗总以健脾益肾淡渗利水为主法。聂莉芳[17]认为难治性肾病综合征的水肿病位以脾肾两脏为重心，水病可致气滞血瘀，即“水病及血”。孙伟[18]提出肾元亏虚、正气不足是引发肾性水肿发生的主要病机。高红旗、支勇[19]认为风邪为水气病的主要致病因素，治疗水气病可运用风药疏散内外风。吴康衡[20]采用养阴利水法治疗肾性水肿，为肾性水肿的治疗寻找出新的途径和思路。王亚新，王曼鸿[26]运用穴位贴敷疗法，以辨证论治在相应的穴位上进行穴位贴敷，改善患者水肿明显。张晓茹[27]提出采用中药沐足按摩联合中药内服治疗肾性水肿，通过实验得出中药沐足按摩联合中药内服能提高临床疗效，改善患者预后效果。