超声内镜在胰腺疾病中的应用

赵凯，任利

(1.青海大学研究生院，青海 西宁810000；2.青海大学附属医院，青海 西宁 810000)

0 引言

胰腺疾病是消化系统中一类常见病，随这社会的发展及人们生活习惯的改变，胰腺疾病的发病率在逐渐升高[1]。如：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺内分泌肿瘤、胰腺癌等。而胰腺恶行肿瘤的早期诊断缺乏高效的检测工具，手术根治性切除率低，发病率高(7/10 万)，因此称为“癌中之王”[2,3]。由于胰腺位于腹膜后位解剖位置特殊，胰腺疾病早期诊断仍然是棘手问题，受腹部肠内气体等因素的干扰常规的影像学检查对早期胰腺疾病诊断欠佳，诊断率较低。EUS 能够早期发现胰腺病变对胰腺疾病诊断有很高的敏感性及特异性，EUS 引导下介也入能治疗部分胰腺疾病。

1 EUS 在胰腺疾病中的诊断

1.1 胰腺炎

胰腺炎临床上常见的有急性胰腺炎、慢性胰腺炎，体格检查及实验室检查可变现出上腹部疼痛，伴有局部或全腹腹膜炎症状，血、尿淀粉酶升高。我国胆源性胰腺炎最为常见，常规检查手段包括B 超、MRI 及CT，尽管能对急性胰腺做出诊断，但存在局限性，不能发现致病原因，如胆管微小结石、胰腺肿瘤等[4]。ERCP 检查虽然能发现病因，但是ERCP 创伤较大、术后有相关并发症发生的可能。EUS 相对ERCP 检查能准确发现病因且费用低、安全性高[5]。目前慢性胰腺炎早期诊断尚无统一的“金标准”在早期慢性胰腺炎的准段中EUS认为是最灵敏较高的检测工具，慢性胰腺炎在EUS 上可变现为：胰腺实质出现不均匀回声，(小叶间隔纤维化)；主胰管不规则、局限扩张、狭窄或高回声影(胰管炎症纤维化及结石)；可见直径≥1cm 小囊肿(胰腺假性囊肿)；胰腺实质内出现单个或多个高回声光斑(微小钙化灶)；与ERCP 相比EUS 诊断的敏感性及特异性取决于满足上述影像学特征，当满足上述1-2 个特征时，敏感性非常高，而特异性很低，一般认为如果存在三个特征，能可能诊断存在慢性胰腺炎[6]。

1.2 胰腺神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤是一种起源于神经内分泌细胞的肿瘤。临床相对较为少见，近年来统计发现发病率在不断上升[7]。多数胰腺神经内分泌肿瘤早期无明显的临床表现，过去认为ERCP 是诊断神经内分泌肿瘤的唯一手段，现在B 超、CT、MRI 及EUS 已经替代ERCP 成为主要检查手段，EUS 诊断准确率超过90%[8,9]。EUS 下胰腺神经内分泌肿瘤多数可表现为圆形或椭圆形均质或低质回声，少数表现出无回声区，提示提示囊性变、液化和坏死；有时现和正常组织一样的回声，不易被区分，有研究认为EUS 在诊断胰腺内分泌肿瘤敏感性为80%，MRI 为66%，CT 为63%[10]。因此EUS 在神经内分泌肿瘤检测及分期具有较高的应用价值并为治疗方式的选择提供依据。

1.3 胰腺癌

胰腺癌是消化道恶性肿瘤中常见肿瘤之一，近年来胰腺癌发病率在逐渐上升，5 生存率很低约为8-9%[11]。大多数胰腺癌患者早期无临床症状，出现临床症状就诊时提示已进展为转移性或局部晚期阶段，手术R0 切除难度较大。因此早期发现胰腺癌其预后相对较好，早期准确发现小肿瘤对于降低后手死亡率具有重要意义[12]。多年来，EUS 一直被认为是胰腺疾病诊断最佳的诊疗手段，与常规影响学检查相比可以避免胃肠道气体及腹壁脂肪的干扰可以较好的发现早期胰腺癌的诊断敏感性可达98%高于所有其他影像学检查(即B 超75%、CT80%)[13]。早期胰腺癌的诊断中，除原位癌外，肿瘤的直径＜2cm，EUS 的检出率是100%，而US 和CT 的检出率分别为60%和50%[14]。然而EUS 能否准确对胰腺癌分期和可切除性评估做出最佳预测目前仍未确定，相关文献报告，EUS 与CT 比较，发现肿瘤(特别是小肿瘤)和淋巴结侵犯方面更敏感，而对伴有远处脏器转移及血管侵犯的特异性不如CT[15]。EUS 在胰腺肿癌诊断方面虽然有较高敏感性，而特异性有限，，EUS-FNA 解决了这一问题，研究发现特异性明显提高且敏感性未发生改变[16]。国外一项研究指出[17]，EUSFNA 在评估胰腺实性肿块可切上诊断准确率达到了94%，敏感性超过90%。由于EUS-FNA 操作复杂，术后有并发症发生风险，随着影像设备的不断更新，弹性成像、造影增强EUS等新技术的出现，EUS 对胰腺癌的诊断有了更广阔的选择空间。

2 EUS 引导下细针穿刺活检术和介入治疗

2.1 EUS 引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)

随着超声及影像技术的发展，目前EUS 引导下细针穿刺活检术已广泛用于消化道肿瘤及周围脏器病变的诊断。与传统穿刺活检技术相比EUS-FNA 通过高分辨实时成像，将超声探头装置到达病变部位能显示出病变周围血流和血管声像图，穿刺时可以有选择性避开血管，提高了细胞学及组织学样本的质量避免了术后严重并发症的发生。EUS-FNA 在胰腺良恶性肿瘤鉴别及分期中具有很多优势，国内一组研究通过对85 例可疑胰腺占位性病变患者行EUS-FNA 诊断，55 例占位性病变中检出45 例，检出率达81.8%。3 例非肿瘤病变，其中2 例确诊，1 例误诊恶行,EUS-FNA 对胰腺肿瘤良恶性的判断准确率为81%[18]。Eloubeidi 等[19]对158 名可以胰腺癌患者患者行EUS-FNA 诊断结果表明诊断敏感性超过80%，特异性达100%。随着内镜技术的发展，Somashekar[20]等人研究发现改变针吸活检(EUS-FNA)取样方法，采用湿式抽吸技术使组织质量及细胞密度更高。组织学及细胞学准确率分别达到了84.9%和84.8%，对肿瘤诊断的准确率为95%[21]，EUS-FNA 不仅可以诊断胰腺占位的量恶性且可以通过组织学、细胞学检查及免疫组化技术，精准的判断其来源，可以为后期放化疗提供参考。

2.2 EUS 引导下假性囊肿内引流

胰腺假性囊肿多是由于急性胰腺炎、胰腺术后及胰腺外伤引起的并发症。一般假性囊肿直径≤5cm 时多数无明显临床表现，无需特殊治疗定期随访即可，当直径≥6cm 的囊肿常有腹痛、腹胀、纳差、出血、破裂、感染、门脉高压、胃肠道梗阻、胆道梗阻等并发症相关的症状。常见的外科介入治疗方式有EUS 引导下假性囊肿内引流、ERCP 引导下囊肿引流和经皮穿刺外引流术。随着EUS 技术的不断成熟及发展，EUS 引导下内引流治疗胰腺假性是比较理想的微创治疗方法，现在胰腺假性囊肿的治疗中广泛应用[22]。目前有两种操作方法“一步法”和“两步法”，由于“一步法”的交换设备被用于EUS 引流技术中，现在临床多采用“一步法”引流[23]。相关研究通过对比EUS 引流和传统内镜引流及常规经皮穿刺引流的疗效，结果显示三种治疗方式在引流效果、成功率及并发症发生率方面均未见差别[24,25]。因此在治疗胰腺假性囊肿时，要个体化治疗根据当地医院医疗水平选择最佳治疗方式。

2.3 EUS 引导下腹腔神经丛阻滞术 (CPN)

慢性胰腺炎和晚期胰腺癌持续性顽固疼痛是其主要的症状之一，尤其晚期胰腺癌患者应用传统非甾体抗炎药和阿片类止痛药效果较差，容易出现药物相关的严重副作用，显著降低了患者最后的生活质量。而EUS 可以精准定位腹腔神经节，向神经节部位注射化学药物，阻断、破环腹腔神经节，是缓解胰腺癌及慢性胰腺炎疼痛的重要方法。有研究报告称，EUSCNP 治疗胰腺癌疼痛，手术成功功率几乎100%，短期(1 周)疼痛缓解率超过88%，慢性胰腺炎疼痛缓解率为50%左右，止痛效果远远优于传统的疼痛药物[26,27]。

2.4 EUS 引导下放射性碘离子植入术

主要用于局部治疗晚期失去手术机会的胰腺癌及恶行胰腺内分泌肿瘤及肿瘤引起的持续性疼痛，EUS 引导下穿刺置入放射性粒子治疗胰腺恶行肿瘤，具有创伤小、定位准确、粒子分布均匀及穿刺距离短的特点。放射性碘粒子能杀死肿瘤细胞、消融腹腔神经节，而对周围正常组织无损伤作用。国外一项前瞻性研究对22 例晚期胰腺癌患者行EUS 引导下胰腺癌放射性碘粒子种植术，胰腺癌患者中位生存时间延长到9个月，有效率达到了59.1%，而无明显并发症[28]。Wang 等人[29]通过EUS 引导下腹腔神经节周围放射性碘粒子植入术治疗晚期胰腺癌患者疼痛，与术前相比疼痛评分及吗啡使用量均明显降低，改善了晚期胰腺癌患者生活质量。

胰腺疾病的诊治一直以来就有诸多困难，尽管前期开展了一些新方法、新技术，然而仍未能达到我们预期的结果。近年来，随着医生诊疗经验不断地积累及EUS 仪器设备的不断更新，EUS 势必将有更大的发展空间，相信将来会在胰腺疾病诊疗方面有更多突破。