王檀教授以通腑泄浊法治疗哮病验案举隅

陆德鹏，王檀

（长春中医药大学，吉林 长春）

0 引言

王檀教授在治疗哮病方面有着丰富的经验，本文通过介绍哮病、肺与大肠的关系、治法与药方等，结合相关治疗案例分析，总结了哮病治疗的特点，为哮病治疗提供了新的思路。

1 有关哮病

哮病是一种常见的肺系疾病，临床上主要表现为发作性的喘促气短，喉间哮鸣有声，甚则会出现喘息不能平卧。传统的中医观点认为，哮病的发生乃是“伏痰”，即是宿痰伏肺，遇感引触，痰气博结以致气道挛急[1]。如《证治汇补》所述：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。治疗强调清除宿痰。

王檀教授在其多年临证中不断观察总结，提出了“哮病主于火”、“五脏六腑皆令人哮”。哮病因火、热而哮，因痰而作。从火热论治哮病，发则治其标，缓则治其本。五脏以虚火多见，六腑以实火为主，二者相互为因，多以表里相传为变。王檀教授在治疗哮病发作期（肺中虚冷、肠胃湿热）证型上，从六腑实火之肠胃湿热角度出发，立通腑泄浊之法，以温肺导滞、泄浊止哮，临床疗效显著。

2 哮病（肺中虚冷，肠胃湿热）

2.1 肺与大肠

王檀教授以通腑泄浊法治疗哮病发作期（肺中虚冷，肠胃湿热型）源于肺与大肠相表里的关系，“肺与大肠相表里”，两者在人体气机升降上是相辅相成的。同时，二者在生理上和病理上又相互影响。肺主气，司呼吸，肺气的肃降功能予大肠传导以推动作用。若肺气肃降功能正常，大肠传导如常，粪便排出通畅[2]。若肺失其清肃，津液不能布散、不能下达，则大便困难。

2.2 此证型的形成与诊断

此证多指源于患者素体阳虚或年老体衰，或外感寒湿，或贪凉饮冷或抗生素的不合理的使用以至肺中虚冷，寒饮伏肺；肺之损伤，脾亦受累，或见脾胃素虚，运化失司，或嗜肥甘厚味，脾胃受损，“肺为骄脏”，形寒饮冷则伤肺，饮冷则胃有寒饮留滞，变为饮邪，复感寒邪，引动水饮上逆亦或气逆上冲，寒饮相搏，上干于肺，喘咳而作，而致肺之宣降失常，此肺之因冷而伤也[3,4]。肺与大肠相表里，大肠传导功能的维持有赖于肺之肃降，肺气不能肃降，则无力推动大肠传导，出现大肠积滞。加之脾胃受困，中焦不能斡旋，肠胃堆积，留而化热，湿热相合，上扰肺金，致肺气壅滞，气道不利，引动停聚之痰，可见气息喘促，痰鸣如吼之状。

临床诊断要点：患者喘咳气急，喉间哮鸣有声[5]，或咳逆倚息不能平卧，咳痰，或咳吐不利，口干不欲饮，或口中有异味，或恶寒，背心冷，面色青黯，或伴有嗳气、呃逆，腹胀之感，或兼见大便偏干或黏腻不爽，舌红苔黄腻，或舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，或苔见微黄，脉弦滑数或濡数之象。然临证之时应其所变，脉证合参，随证治之。

3 治法与方药

王檀教授临床以通腑泻浊法治疗哮病发作期（肺中虚冷，肠胃湿热型），方药常以温肺导滞汤为主加减以泄浊止哮，即用小青龙汤合枳实导滞丸加减，以小青龙汤温化寒饮，以定其喘。然“六腑以通为用”，在治疗时故而加入一些通腑泄浊、清热燥湿的药物，诸如大黄、黄连一类的中药，其特点是宣畅脏腑气机、驱除肠道糟粕、推陈出新、邪去而正复。所以常合枳实导滞丸加减，导湿热随大肠积滞下行，使肠腑通、浊毒邪气得去、以恢复肺的宣发和肃降功能，使之清的治疗方法。

方中麻黄、桂枝宣肺平喘；白芍、桂枝调和营卫；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰以降浊；五味子温敛肺气以止咳；炙甘草调和诸药，又合白药酸甘化阴。枳实导滞丸所治之证为湿热食积留滞，内阻于肠胃，方中大黄“其性沉而不浮，其用走而不守”，攻积泻下，导其湿热随大便而出。用枳实来消食消痰、行气除满，佐以苦寒之连、芩，清热燥湿；茯苓“甘温益脾助阳，淡渗利窍除湿”，泽泻攻专利湿行水；白术甘温，健脾燥湿，补土而固中，可防苦寒之品伤正；用神曲来消食化滞。故而湿热去，肺气清，则喘咳自平。临床时可随证加减，若属寒痰壅塞，痰鸣气喘或咳嗽痰多之症，可加射干，与细辛、半夏、麻黄等相配伍，以求温肺化痰，降逆平喘之效[6]。

4 验案举隅

病例1：患者李某，男，69 岁，2019 年06 月11 日初诊，主诉：反复发作性喘息，喉间哮鸣有声10 年。现病史：患者自述其10 年前因感寒后出现咳嗽，喘息、喉间哮鸣有声，就诊于当地医院，诊断“支气管哮喘”。予抗生素、雾化治疗，其后又间断的服用孟鲁斯特纳片、沙美特罗替卡松粉吸入剂来维持病情，病程呈进行性加重，现求中医药系统治疗，遂来门诊。现症：喘息，喉间哮鸣有声，甚则不能平卧，咳嗽，咳痰，色白，量多，易出，胸满，背寒怕冷，纳呆，睡眠欠佳（眠浅，多梦），小便可，大便2 天未行。舌淡，苔白滑，边有齿痕，脉沉弦滑。听诊：双肺散在哮鸣音，少量湿啰音[7]。初步诊断：哮病（肺中虚冷，肠胃湿热）。 治法：通腑泄浊。处方：温肺导滞方 5 付水煎，取汁300ml,150ml/次，日2 次，早晚分服。二诊：继用苓甘五味姜辛汤合肾气丸服之，7 付水煎服，用法同前。

按：该患者以发作性喘息、喉间哮鸣有声为主证，故诊断为哮病，患者初为感寒，寒为阴邪，易伤阳气，先伤于肺，肺失清肃，脾亦受累，健运失司，津液输布障碍，生湿、生痰，聚而成饮，饮邪伏于内，平素伏而不发，若遇外感风寒，引动水饮上逆，则致肺失宣降，故而咳喘、胸满、不能平卧，舌苔白滑，脉弦滑，为饮盛之征；肺脾气虚，大肠传导失常，腑气不通，肠腑堆积化热、化火，肺与大肠相表里，郁火循经上扰，致肺气壅滞，加重喘咳之症；故而通腑泄浊，采用“上病下治”、泄浊止哮，方用温肺导滞汤加减，先去其肠胃积滞；患者患肺系疾病之久，加之年老体衰，阳气不足，肺肾虚冷，饮邪偏盛，肾失蒸化，寒饮留滞，心俞不利，阳郁不伸，督脉失于温煦，则见背寒怕冷，二诊时则须温肺化饮，纳气平喘，方用苓甘五味姜辛汤合肾气丸加减，随证治之。

病例2：患者张某，男，57 岁，体型偏胖，首诊于2019年12 月09 日，主诉：发作性喘息，喉间哮鸣有声3 年。现病史：患者自述3 年前无明显诱因出现咳喘、喉间哮鸣有声，于某医院就诊，诊断“哮喘”。住院治疗，出院后间断的应用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、孟鲁司特钠片维持，病情控制欠佳，此后每遇季节变化或劳累后出现上证加重，今为求中医药系统治疗遂来诊。现症：喘促，喉间哮鸣有声，甚则气喘，不得平卧，咳嗽，咳痰，痰色白质稀，或黄白相间，胸闷，背寒怕冷，纳差，口干不欲饮，眠差，大便2-3次/日，小便频。舌红苔黄腻，脉滑略数。听诊：双肺可闻及哮鸣音。初步诊断：哮病（肺中虚冷，肠胃湿热）。治法：通腑泄浊。处方：温肺导滞方5 付水煎，取汁300ml,150ml/次，日2 次，早晚分服[8]。二诊：服上方诸症减轻，干姜，炒白术，人参，炙甘草，炙麻黄，黄连，厚朴，杏仁，射干，茯苓，7 付水煎服，用法同前。

按：患者体型偏胖，脾虚痰湿之体，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，可见痰饮生于脾，皆注于肺，故而痰多色白质稀，或郁而化热，而见痰色黄白相间；脾阳受损，运化失常，则纳差，大便质稀，次数偏多；阴凝饮聚，津液未伤，故不欲饮水，饮为阴邪，易伤阳气，背为胸之府，饮伏于肺，故背寒怕冷；中焦运化不及，土不生金，肺气肃降失司，无力推动大肠传导，湿热阻滞，循经上扰肺金；舌红苔黄腻，脉滑为湿热之象；故而可先用温肺导滞汤加减导湿热下行，泄浊止哮，继用理中汤加减以培土生金、兼以宣肺止咳，降逆平喘。

5 小结

哮病的治疗具有迁延难愈且反复发作的特点，王檀教授结合东北地区气候特点及人们饮食、生活习惯等，从“肺与大肠相表里”角度出发，针对哮病发作期（肺中虚冷，肠胃湿热型）论述，以温肺导滞汤加减以泄浊止哮，从肠胃湿热角度出发，立通腑泄浊之法，导肠中湿热下行，消除其对肺金的干扰，是对“肺与大肠相表里”的验证，也是治疗哮病方面的具体应用。从肠治肺，肺肠同治，上病下治。拓展了哮病治疗的思路，完善了哮病的辨证治疗。