辛开苦降法在阿尔茨海默病（AD）中的应用

魏本君，车敏通信作者，金晓萌，杨永琴，刘靓，安方玉

（1.甘肃中医药大学/敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

0 引言

阿尔茨海默病（AD）是指在老年前期或者老年期所发生的一种常见的以起病隐匿和进行性认知受损为特征的中枢神经系统退行性疾病。研究表明[1]其发病主要与大脑神经递质的乙酰胆碱的缺失有关，主要以记忆力衰退、定向能力障碍、语言表达，生活自理能力不断减退以及出现行为异常等为主要表现。结合临床症状，阿尔茨海默病属于中医中的“痴呆”、“癫症”、“善忘”等疾病的范畴。现代医学中西医主要通过提升胆碱功能，营养神经来治疗该病，此法在一定程度上能改善症状，但不良反应大，长期治疗效果不佳；然中医根据整体观念和辨证论治的原则在防治阿尔茨海默病方面取得了一定的成就。笔者认为临床中阿尔茨海默病患者属“痰、瘀、火”病机者较为多见，辛开苦降燮理阴阳、调和寒热、畅达气机、调整升降等综合性的功效，与AD在不同时期复杂的病机演变甚为契合，因此我们将常用于脾胃病治疗中的辛开苦降法用于AD的治疗之中。

1 中医对AD的认识

中医学认为，AD病机属于本虚标实。由于人体机能随年龄的增长逐渐衰退，脏腑逐渐亏虚，肾精、气血精微物质难以上达头部，濡养脑窍，从而出现脑髓渐空，神机失用的病理状态，故本虚多为脏腑气血之虚；标实者主要涉及痰、瘀、火等。病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关。其病名首见于《华佗神医秘传》。在《灵枢·天年》中有类似痴呆的论述“六十岁，心气始衰，……，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，……。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”指出人体机能的衰减与脏腑、年龄有关。《医学入门》中记载“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，……，髓则肾主之”认为其发病与脑直接相关，此外清代医家王清任在《医林改错》中有“脑为元神之府，灵机记性在脑不在心”以及“年高无记性者，脑髓渐空”首次提出阿尔茨海默病的病位是在脑，该理论的提出为阿尔茨海默病的研究开辟了新思路，又有肾主藏精，生髓，髓上通于脑，脑又为髓海，可见其与肾也有密切关系。在《三因极一病症方论》中有记载“脾之意与思，意为记所往事，……，今脾受病则意舍不清……，使人健忘”可见五脏之脾土功能的健全与AD的发病也存在密切关系。同时心、肝、肺、大肠等其他脏腑也和该病有相关联系[2]。

2 辛开苦降的功效与适应症

2.1 温清并用，燥湿化痰。脾胃为气机升降之枢纽，思虑太过，最易妨碍气机运化机能，使脾胃之气结滞，气结日久成郁，郁而化热；脾主运化，又为生痰之源，运化不及，则痰湿内生，痰随上逆之气，上扰脑窍，脉络失畅，神机失用而形成痴呆。正如薛生白所言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热交合，其病重而速。”在治疗上，单纯清热和祛湿不能达到分消湿热，湿去热退的目的，而且清热药又易助湿，祛湿药又易增热，容易顾此失彼。辛开苦降法集辛苦一体，辛味药如厚朴、枳壳、陈皮等能理气健脾开痞；苦味药如黄芩、黄连等能降胃清热泄痞。辛热药与苦寒药配伍，一辛一苦，一热一寒，辛者开散升浮，轻清向上；苦者通泄通降，重着向下。同时《临证指南医案》也提出：“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”。

2.2 消补兼施，清化痰瘀。人至老年，五脏机能减弱，肾气渐衰，肾精的温煦、濡养功能减退，精不化血，血行滞涩，津液失布，湿浊内生，痰瘀互结。肾内寄元阳，为一身阳气之本，元阳不足，浊瘀则无以消散。浊瘀相兼，互为因果，上蒙清窍，阻塞脑络。脑络受损或结滞、或弛缓、或破溢，均可影响血液正常流通，血脉不利则流通不畅，影响水液代谢容易化生痰湿，痰湿蓄积增多成水浊，浊又易与毒相合而成浊毒，浊毒壅结不散凝滞脉络，阻滞气机则血涩为瘀。

血瘀气滞，筋脉失于荣养，或者血瘀阻滞经络， 致气血不能充养脑髓，久而造成痴呆。杨丽静[3]用复方菖蒲益智汤治疗痰瘀阻滞的轻度痴呆疗效可观，其中石菖蒲芳香走窜，宣窍豁痰，辟秽化浊，醒神益智；黄连大苦大寒，燥湿去浊，降火解毒；石菖蒲和黄连配伍，辛开苦降，使痰去热清；赤芍、丹参味苦寒凉，当归辛温活血行气，三药合用，辛开苦降，血行气畅，瘀去络通；再加郁金、地龙、泽泻、茯苓、益智仁等温脾暖肾，利湿去浊，使痰浊生化无源。全方寒温相宜，辛开苦降，攻补兼施，使热清瘀消。

2.3 升清降浊，畅达气机。脾升胃降，气机升降正常者方可纳运相助，维持水谷精微物质的消化、吸收及转输，从而达到“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常机理。中焦脾胃气机逆乱，则脾不升清，胃不降浊，运化转输功能失常导致痰、饮、水、湿等病理产物相继产生。如《脾胃论》之语“脾胃之气既伤…而诸病之所由生也”辛者能行气血，理气以助脾升清；辛者多温，可驱散寒湿，苦能降能泄，泄胃热，降上逆之胃气，助其通降；苦者能燥，燥脾之痰湿。苦辛合用，一降一升，一寒一温，一阴一阳，开散升浮兼通降沉降，共奏气机调和之功。辛温宣通之品可理气散痞，温阳散寒；苦寒降泄之品降泄通利，清热燥湿。苦辛共用，可平调阴阳，调畅气机，以达寒热并调、开痞散结、清宣郁热、交通心肾之功。叶天士所创制轻苦微辛之法是通过宣肺气，宣通气滞，化湿泄邪，使邪有出路[4]。

3 辛开苦降法在阿尔茨海默病中的应用

辛开苦降法源于《内经》，有“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”的论述，说明了气味的阴阳属性和作用，指出了辛味药发散、苦味药物降泄的特点。张仲景在《伤寒论》中有用到寒热并用之辛苦通降的思想，首创了辛开苦降配伍法。叶天士在《临证指南医案》中提出“微苦以清降，微辛以宣通”，“辛开苦降法”首次被明确提出。后吴鞠通提出“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”指出苦寒药物与辛热药物相组合有渗湿、通利的功效，揭示了辛开苦降法配伍的科学内涵。

其中《医学心悟》中明确指出:“肾主智，肾虚则智不足”，年老肾衰，肾虚不能化精，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养，神机不用而发为痴呆。故肾虚是痴呆病的核心病机。然颜乾麟[5]在治疗心脑血管疾病中认为心脑血管疾病患者的特征以湿热之邪挟痰瘀为患，主张以辛开苦降治之。笔者认为临床中阿尔茨海默病患者属“痰、瘀、火”病机者亦不少见，治疗首应补肾，佐以辛开苦降法。不可因肾虚之候猛投补肾之品，应注意缓缓补之，通而不滞，补而不腻，兼顾他邪。

3.1 辛开苦降治分三期。AD可分为早、中、末三期，在疾病的早期主要是心肾功能不足，出现心肾不交，从而表现为健忘、反应迟钝的表现。辛开苦降法，辛可升，激发肾气，使得肾气向上蒸腾，苦味可降，可使心火下行，心火下而肾水上，从而心肾相交，水火既济，因心肾不交所致的健忘等症状也随之得以好转；在疾病的中期主要是在早期的基础上，出现痰瘀上犯脑窍的病理机转，因此在健忘加重的基础上可见失语、失认、徘徊、失行等一系列表现，辛味可疏达气机，气行则水行，津液正常布散，水液代谢正常，可使痰湿得以化除，随二便而排泄；气为血之帅，气行则血行，血脉通利，可使内积于体内的瘀血逐步消散；痰瘀之邪得以消解，则脑窍清明，心神得安，健忘、失认等症状自然得以缓解和消除。

病至末期，患者会出现严重的本虚标实之候，本虚是患者本身元气大虚，标实是痰瘀互结更甚，从而出现运动不能、高度智能障碍、无言等表现，本阶段除了大补元气之外，辛开苦降之法也有不可替代的意义。辛味之药辛通、辛散可化除痰瘀之结，苦味之药可坚阴，更可纳五脏之气归于下元，使元气不至于耗散，进而固护元气，促进病愈。

3.2 辛开苦降和调五脏。一般认为，AD的发病与肾精之虚损，有密切关系，但五脏之间互相生克制化，互相协调，彼此为用，而AD往往病情复杂，疗程较长，五脏皆有涉及。从AD的症状来看，主要表现为神志失常的表现，属于中医学“失神”的范畴，其病位在脑，而五脏藏五神，神志活动的正常发挥是通过五脏的共同作用，相互协调而完成的。辛开苦降之法，可燮理阴阳、调和寒热、和调五脏，通过协调五脏之间的关系，进而调节神志，达到缓解治疗AD的作用。

肝主疏泄，可调达全身气机，对情志活动也有很重要的调节作用，若肝气郁结，舒达失常则可出现气滞血瘀，久久不解，则会出现瘀血停滞，进而影响神志，辛开苦降之法，辛可散郁，苦可清热，使郁气解，郁热散，恢复肝之疏泄，进而恢复神志；心主血脉，心气可推动血脉运行，若心气无力推动血液，则会出现血脉瘀阻，上至脑窍瘀滞，脑络失荣，出现痴呆[6]，辛开苦降之辛，可通达心气，畅达血脉，从而改善血运，化除瘀滞，改善痴呆状态。

脾主运化，脾失健运，水湿不化，水液代谢失常，水湿痰浊之邪蒙蔽清窍，出现清窍失养，元神失用，则可发为AD，辛开苦降，辛可以激发气化，促进水液代谢，消除痰湿，辛苦合用可以调理脾胃，恢复中焦升降，从而恢复运化，开蒙去蔽，恢复神志；肺主气，通调水道，肺之宣肃失常则津液代谢紊乱，湿停聚，阻碍气血，脑络失养，则可发为AD，辛可升散，苦可沉降，一升一降可恢复肺之宣肃，进而通调水道，通调气血，缓解AD；肾藏精，主骨生髓，肾以封藏为本，肾精不能很好地封藏，则不能上荣脑，神机运转不利，可发生AD，辛开苦降之法，苦可降，可将五脏之精纳归于肾，使肾很好地封藏，精气上达于脑，则AD自然缓解。

4 结论

辛开苦降法源于《黄帝内经》之药性理论，立方与《伤寒论》。其组方用药有规律又灵活多变，临床应用范围较为广泛。一般临床多用于消化系统疾病，我们经不断研究文献和临床实践，将其引入到AD疾病的治疗，我们发现其契合AD的病机，疗效显著。在以后的工作中，我们将进一步从临床、实验等各方面进行更深入的研究，为临床治疗AD开辟新的治疗思路，造福广大患者。