老年新冠肺炎患者慢性创面修复的现状与思考

郑洁，张艳，王晓蓉，邹利军通信作者）

（华中科技大学同济医学院附属梨园医院 创面修复科，湖北 武汉 430077）

1 我国体表慢性创面的现状

随着我国人口的不断老龄化，糖尿病、高血压、脑血管疾病等慢性疾病高发，伴随着免疫功能低下、营养不良、组织缺血、淤血等，慢性体表创面患病人群越来越多[1]。姜玉峰等全国 17 家医院多中心横断性回顾调查研究现显示，慢性体表创面发病年龄从18 天-96 岁，平均58岁，高发年龄段40-60、60-80 岁（分别为31%和38%）；李天博等调查发现体表慢性难愈合创面发生原因主要为创伤感染（67.48%）、压迫性溃疡（9.2%）、静脉性溃疡（6.54%）、糖尿病溃疡（4.91%）和其他因素（11.86%）。目前我国主要慢性体表创面按病因学分类有糖尿病合并创面（主要是糖尿病足溃疡）、各类创伤（含烧伤外伤）导致的创面、压力性损伤（即压疮、褥疮）、下肢血管性皮肤溃疡（包括下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉性溃疡、淋巴回流障碍性溃疡）、放射性皮肤溃疡、感染性溃疡（如结核、骨髓炎、脓肿等）、癌性溃疡、医源性溃疡以及其它原因所致的慢性创面。

据统计，截止2018年底我国糖尿病发病率高达10.9%，50岁以上糖尿病足的发病率高达8.1%，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%。下肢静脉功能不全和压力性损伤的发病率显著上升，日渐困扰着中老年群体。据估计大约1%的人在其一生中可能发生腿部溃疡。仅美国，每年就有300-600万慢性创面患者。在中国，根据流行病学研究结果，外科住院病人中慢性创面的比率约为1.5%到20.3%。在发生人群方面，由于创伤所致的体表慢性难愈合创面以20-50岁的中青年为主，糖尿病、压迫性和静脉性溃疡以60岁以上老年人为主。

2 新冠肺炎疫情现状

新型冠状病毒对于所有人群普遍易感，但对于合并基础疾病的老年人来说，一旦被感染其进展为危重症的几率明显增大。新冠肺炎疫情期间，多个新闻媒体报道过武汉市社会福利院、养老机构等密集出现多位老人发热或肺部感染等症状后去世的事实。2月22日，湖北副省长万勇对全省养老机构疫情防控工作进行视频调度时也表示，老年人是新冠肺炎的高危易感人群，养老机构人员密集，防控形势严峻。据最新统计显示，我国失能失智老年人超过4000万人。他们的养老及医疗问题直接影响1亿多户家庭，失能失智老年人数量迅速增加，已经成为我国人口老龄化中最严重的问题。同时需要特别提出的是，失智老人属于精神失智失能，目前很多地区还没有严格意义上的单纯收住失智老人的养老机构。国家卫卫健委专家组成员、东南大学附属中大医院副院长邱海波教授称，总体来看死亡以中老年人为主，年轻人占少数。美国佛罗里达大学、北京大学、中国疾控中心等机构的研究人员研究发现[3]，新冠肺炎对患有合并症的老年人影响更严重；重症肺炎患者占25.5%，确诊的重症患者死亡率为5.88%。值得注意的是在诊断为重症肺炎的60岁及以上老年男性患者中，病死率高达9.47%，男性的病死率比女性高得多。

新冠肺炎患者的临床表现为：以发热、乏力、干咳为主要表现，鼻塞、流涕等上呼吸道症状少见，会出现缺氧低氧状态[4]。约半数患者多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是，重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分患者起病症状轻微，可无发热，多在1周后恢复。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡[5]。卫生防疫专家强调，可以确定的新冠肺炎传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播。直接传播是指患者喷嚏、咳嗽、说话的飞沫，呼出的气体近距离直接吸入导致的感染；气溶胶传播是指飞沫混合在空气中，形成气溶胶，吸入后导致感染；接触传播是指飞沫沉积在物品表面，接触污染手后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，导致感染。

3 新冠肺炎患者慢性创面的处理方法

病例1：压力性损伤。老年男性患者，84岁，老年痴呆症在养老机构进行长期安宁照护。2020年2月18日因发热、痰多由养老机构经发热门诊新冠肺炎核酸检测阳性收治后转入武汉雷神山医院，入院时血氧饱和度94%-96%，R23bpm，BP85/47 mmHg，T37.2℃；痴呆状态，被动体位，消瘦，四肢肌张力高，双下肢僵硬屈曲；鼻饲，留置导尿，痰多，有痰鸣音；右肩胛下部、双臀部及骶尾部、左足跟部、左髋部可见约6 cm×5 cm大小的5个2-3期压疮（见下图）；查血ALB21g/L，WBC10.5×109/L，RBC3.05×1012/L，Hb98 g/L，FIB5.32 g/L，D二聚体2.35 ug/L，K+3.05 mmol/L，PCT0.25 ng/ML，肝肾功能正常。

图1 压力性损伤

入院后卧防褥疮床，给予低流量持续鼻导管吸氧，更换导尿管行会阴部护理，每日2次；强力枇杷露鼻饲、沐舒坦化痰，每日4次翻身拍背，随时吸痰；给予补液、补充白蛋白、去甲肾上腺素升压治疗；鼻饲肠内营养液每日2000 mL；给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，血必净抗全身炎症反应，莲花清温颗粒、盐酸阿比多尔、维生素C及肺炎2号抗新冠肺炎治疗。一周后患者病情稳定，无发热，血压、血氧饱和度正常，贫血、低蛋白血症得到纠正，2周后检测新冠肺炎核酸阴性，抗体IgM阴性，IgG阳性。

创面处理：使用复方黄柏液涂剂反复清洗创面3次，机械清创后外撒促进创面愈合的硅基创面修复材料，外用无菌泡沫敷料或敷贴覆盖，3天更换一次，10天后除右髋部愈合80%以外，其余创面全部愈合。

病例2：左小腿慢性创面。老年男性患者，65岁，高位截瘫居家养老。2020年2月18日因发热、干咳由社区经发热门诊新冠肺炎疑似病例收治，入院时被动体位，中等体型，一般情况尚可，生命体征平稳，无发热，有间断干咳；左小腿皮肤破溃约10 cm×8 cm，有墨绿色坏死组织和筋膜组织；除新冠肺炎检查外其他常规检查无明显异常，见图2。

图2 左小腿慢性创面

入院后卧防褥疮床，左小腿棉枕抬高隔空创面区，给予强力枇杷露、沐舒坦片口服化痰；给予莲花清温颗粒、盐酸阿比多尔、维生素C及肺炎2号抗新冠肺炎治疗。3天后咳嗽缓解，2周后检测新冠肺炎核酸阴性，抗体IgM阴性，IgG阳性，胸部CT膜玻璃样影叫入院前明显吸收。

创面处理：使用复方黄柏液涂剂反复清洗创面3次，机械清创后外涂去腐生肌的京万红软膏，外用无菌厚纱垫覆盖，2天更换一次，12天后创面基本愈合。

4 新冠肺炎患者慢性创面处理的思考

对于慢性创面来说无论是否是新冠肺炎患者，其治疗原则是一样的。第一步评估创面，了解创面形成的原因、性质、大小、深度、感染、全身情况（基础疾病、营养状况）；第二步制订治疗方案，全身治疗和局部治疗同时进行，选择合适的创面治疗手段比如清除术中是外科清创、机械清创、还是超声清创、生物清创，选择合适的技术比如功能性敷料、封闭式负压引流还是细胞因子；第三步观察疗效调整治疗方案。在前述两个病例中我们都在进行新冠肺炎治疗同时积极对创面进行处理。但必须考虑到两方面的问题：①在医护穿着厚厚的至少2层防护装备的情况下如何保证创面处理疗效不下降？②在保证创面治疗疗效的同时如何减少被新冠肺炎传染的可能？这就要求我们在处理这类病人是寻找最适合的方法及措施包括药物、材料。

病例1：失能老人压疮创面，首先需要解除损伤原因给予卧防压疮的床垫进行减压治疗，针对患者的生命体征不稳、翻身护理困难不宜长时间换药变换体位，选择隔离舱内容易调配的药物复方黄柏液涂剂直接用棉球清洗机械清创，给予涂撒作用时间相对较长有一定吸收渗液能力的硅基修复材料，方法比较简单，对于非创面修复专业的医护比较容易掌握，而且能基本保证治疗效果。同时，该方法既可以降低换药频率减少换药医护的工作量，也避免长时间换药操作增加被感染新冠肺炎的风险。病例2：截瘫老人小腿慢性创面，首先利用左小腿棉枕抬高隔空创面区，避免压力和剪切力导致的二次损伤，针对患者新冠肺炎症状较轻、局部创面换药操作相对容易，选择无刺激性的复方黄柏液涂剂直接用棉球清洗外科清创后给予京万红软膏化腐生肌，通过换药频率增加促进焦痂脱落，肉芽组织生长，快速上皮化。该方法也相对比较简单，普通医护操作起来不难，也能在保证治疗效果同时避免感染新冠肺炎。

对于降低新冠肺炎感染风险需要特别注意的是：医护人员在进行创面处理前要充分评估创面，选择合适的方法和器材，给护目镜涂抹防起雾液；操作前需要加带三层无菌手套和防护面屏，防护服外加穿隔离衣；操作时请人帮忙共同完成创面换药处理，尽量缩短操作时间；操作完毕后在病房脱掉隔离衣、外层手套、防护面屏连同换药废弃物一并放入医疗垃圾袋并密封，然后按常规的隔离病房流程操作。

不是所有的新冠肺炎慢性创面都能通过创面换药就能治愈，对于一些感染非常严重引起全身炎症反应和多器官功能障碍的病例，仍然需要在保护好的情况下积极寻求手术治疗，在能够使用新材料的时候总是能获得较好的临床疗效和患者受益。