重症高龄1例患者骶尾部Ⅲ期压疮的护理体会

王霞

（山西省翼城县人民医院，山西 翼城）

0 引言

压疮的产生是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的慢性难愈性创面,由于其发病率和患病率较高,治疗周期长,治疗花费高,压疮的防治一直受到广泛关注,一旦发生压疮，不仅治疗时间长，增加患者痛苦，加重护士工作量，而且可导致反复感染，后果严重。本文报道1例重症高龄患者骶尾部Ⅲ期压疮的护理经过和护理体会。

1 病例介绍

患者男85岁，主因突发意识不清20h于急诊收入重症医学科，诊断为“自发性脑出血，高血压病3级（极高危组），Ⅱ型糖尿病”。入科时可见骶尾部10cm×10cm色素沉着，表面皮肤松弛，内有4cm×4cm破损，中间发白，有生物膜形成。实验室检查结果显示，白细胞：6.98*109/L，红细胞：2.61*1012/L，血红蛋白：83g/L，总蛋白：61.8g/L，白蛋白：29.2g/L，球蛋白：32.6g/L。

2 护理经过

2.1 选择和使用合适的支撑面

支撑面是指用于压力再分布的装置，可调整组织负荷和微环境情况，如使用防压疮气垫保护皮肤，防止出现新的皮肤损害，使用软枕保护骨隆突处[1-3]。

2.2 采取预防性皮肤护理措施

定时翻身拍背，翻身频率需根据病人的组织耐受度、移动和活动情况、病情以及皮肤状况而定。一般每2h翻身一次，必要时每1h或30min翻身一次。保持床单位平整、清洁、干燥，每日床上擦浴2次，每次擦浴后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤保持皮肤干燥，避免不良刺激。

2.3 加强营养

压疮本身不是原发性疾病，而是由于患者长期卧床，胃肠功能差，造成营养不良。因此，根据患者全身营养情况制订结构比例合理的膳食表，对能进食者应少食多餐，保证糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素的合理供给，必要时遵医嘱补充复方氨基酸、新鲜血浆、白蛋白等，以提高机体抵抗力，加快压疮的愈合。对于不能进食者应遵医嘱通过静脉补充营养，保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，从而促进伤口愈合[4-7]。

2.4 压疮护理

该病人每日用无菌生理盐水清洗创面，直至创面新鲜中间部分涂清创胶，外层使用渗液吸收贴覆盖。10d左右创面边缘内卷，创面加深，换药时用无菌刀片轻刮边缘部分，把包裹起来的膜撕掉，利于边缘爬皮，必要时使用无菌止血钳搔刮创面刺激肉芽生长，用棉签将烧伤湿润膏涂抹于创面，厚度为1-2mm，每日3-4次，再用红蓝光治疗仪距离暴露涂抹药物创面30cm照射20min/次，2次/d，红蓝光照射后氧疗3h[8]。两周左右创面变浅，每次换药后用美皮康敷料覆盖，创面新鲜，爬皮快，一月余创面完全愈合。

3 护理体会

3.1 换药护理

3.1.1 护理原则

严格遵守无菌原则，避免医源性污染。

3.1.2 创面清洗

用无菌盐水清洗创面，不要用碘伏，因为碘伏消毒会把新生的肉芽组织也灭掉。

3.1.3 换药频次

换药过频破坏新生的肉芽组织影响创面愈合；换药间隔时间过长，渗液较多者容易造成创面感染且伤口边缘浸渍严重易使创面扩大。应根据渗液情况决定换药间隔时间[9]。

3.2 局部减压

局部组织长期受压是形成压疮的直接原因，因此局部减压是缓解压疮的关键。护理此病人时在血流动力学稳定，病情允许的情况下采取左右侧卧位，如果因一些不得以的原因采取平卧位会使压疮局部情况加重，出现反复现象。局部减压的方法主要有：(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫床、水袋等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈。

3.3 营养支持

压疮愈合是机体本身自我恢复的过程，因此营养物质的支持是必不可少的。改善患者营养状况，病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。病情不允许经口进食者应应用肠内肠外营养[10]。

3.4 压疮敷料的使用

3.4.1 敷料的选择

根据预期用途、解剖位置、粘胶产品的特性，使用部位的环境条件选择最适宜的产品。传统理论认为,创面的愈合需要干燥的环境和充足的氧气,因此在治疗过程中常采用无菌纱布覆盖以保持创面周围的干燥与清洁。近年来的研究表明,适当的湿性环境对促进伤口愈合更为有利,湿性环境可使创面处于密闭及半密闭环境,避免新生肉芽组织在换药时再次受到机械性损伤,减轻换药疼痛,并提供创面愈合的适宜环境,促进多种生长因子释放,加快创面愈合速度。还可调节氧张力与促进血管生成,有利于坏死组织与纤维蛋白溶解,减轻疼痛,降低感染发生率，且以高分子合成为原料的新型敷料，如液体类、喷雾类、水凝胶类、水胶体类、泡沫类、银离子类等具有吸湿性、透气性、弹性及保持创面湿润的功能,逐步形成了伤口湿性愈合理论。而这些敷料中以硅类敷料对皮肤角质层损伤最小，性质温和、粘附性好，表面张力低，适用于脆弱皮肤[11]。

3.4.2 敷料粘贴

粘贴时应完全待干，避免张力性粘贴。压合敷料之前护士应先暖手，以增加胶粘剂的贴合度，利于塑形。粘贴后适当按压，抚平敷料。

3.4.3 敷料移除

移除敷料时应无角度移除，顺着移除方向适当绷紧皮肤，揭除困难时可以使用无菌盐水湿润敷料，便于揭除。移除后应去除多余粘胶。出现皮肤张力性损伤时，改用无菌纱布覆盖，减少敷料对皮肤继续损伤。

3.5 微循环监测

由于患者血流动力学的不稳定性，血压较低时易引起局部组织灌注不良，导致局部受压进一步加重组织缺血缺氧，血管活性药物的应用，诱发组织的再灌注损伤，因此监测局部微循环状况对压疮的预后极其重要。

3.6 积极沟通

在创面边缘角化严重，皮肤松弛的情况下应与家属沟通，尽早扩大创面建立爬皮基础。

4 护理结论

经过多年的临床实践证明，压疮重在预防，在护理工作中应及时准确的评估患者减少压疮的危险因素，避免发生压疮。压疮发生后，局部减压是关键，积极应用各种方法治疗，压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。压疮长期以来是医院护理工作中的热点，是一种顽固性疾病，需要在护理工作中加以克服[12]。压疮不仅给病员带来疼痛，甚至死亡，而且还可以延长住院时间。手术后的病员、长期卧床的病员、老年病员、低蛋白病员、消瘦病员、肥胖病员、瘫痪病员、大小便失禁病员等是发生压疮的主要人群。预防是避免压疮产生的重要手段，采用有效的保护措施，制定饮食计划，做好健康教育。“七勤”对预防压疮非常重要，即勤观察、勤翻身、勤整理、勤擦洗、勤按摩、勤交接班以及勤更换，由被动变主动。