医院病历档案的内容及其创新管理

田青

（宝应县人民医院病案室，江苏 宝应）

0 引言

病历档案亦称“病史档案”或“病案”，是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的专门档案，一般分为门诊病历档案和住院病历档案，门诊病历档案是患者门诊诊疗的全部记录，内容包括门诊病案首页、副页、各类检测记录等；住院病历档案是患者住院诊疗的全部记录，内容包括住院病案首页、入院记录、诊疗计划、会诊记录、医嘱记录、死亡报告、各类检查记录及出院总结等[1]。本文对医院病历档案的内容及创新管理工作进行了总结。

1 病历档案的作用

1.1 病历档案是医生知识和智慧的结晶，是医学教学和临床研究的宝贵资料

北京协和医院自1921年建立至今，共保存380万份病历档案，记录了患者疾病发生、发展、诊断和治疗的真实情况，这不仅是一份客观的病案文书，更是一本严谨的科学报告、一本体现医生临床思维的教科书，协和医院约85%的临床科研论文的数据来源于病案[2]。

1.2 病历档案是评价医院管理水平、考核医务人员业务能力及医德的重要依据

医院领导对病历档案进行统计分析，如疾病的误诊误治、危重病人死亡原因的分析、新技术的临床疗效、临床事故研究等，可以及时发现临床活动存在的问题，进而总结经验教训，提高医院的管理水平。根据病历档案的书写及记录，可以衡量医务人员的业务水平、医德医风、责任心及对疾病的分析判断能力[3]。

1.3 病历档案是医疗事故鉴定及责任认定的法律依据

《全国医院工作条例》第二十三条规定：病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律的依据。病历档案作为最关键的证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征。医疗事故认定及刑事责任、行政责任和民事责任的追究主要依据病历档案来进行[4]。

2 病历档案存在的问题

部分医师的病历书写及存档依然存在较突出的问题，如：诊断依据不足、手术记录不规范、缺少患者及家属签字、查房记录不完整、病史记录前后矛盾、抢救用药记录不完全、确切死亡时间与病历记录不符、随意涂改、归档病案中缺页少页、归档不及时等[5,6]。

3 病历档案管理概述

3.1 病历档案管理的基本内容

病历档案管理是随着现代医学发展而形成的一门新学科，指采用科学的方法使病历档案脉络清楚、库藏有数、排架合理，便于核查、移交、管理和利用，其主要内容包括建立完善的管理工作制度；对病历档案进行分类、编号及统计工作；定期核查、鉴定及销毁工作；做好安全保管和保密工作[7]。

3.2 病历档案管理的现状

病历档案管理是医院管理工作中的重要组成部分，对医院的可持续发展具有重要意义，但病历档案管理现状依然存在诸多问题：（1）医院管理者对病历档案管理工作的重视，导致经费不足、设备陈旧、管理滞后；（2）部分医务人员法律意识、证据意识差，对病历档案管理的重要性认识不足，病历书写不规范；（3）现有病历档案管理工作由护理、计算机、退休返聘员工及其他岗位转调的行政人员等非档案管理专业人员完成，缺少优秀的档案管理专业人才，严重制约病历档案管理工作的开展；（4）数字化、信息化程度低[8,9]。

4 医院病历档案的创新管理措施

4.1 转变观念，重视病历档案管理重要性

邀请相关法律人士及专家理论结合实际，讲解档案管理工作的重要性和必要性，使医院领导及医务人员从思想上彻底转变观念，重视病历档案管理工作，并加大经费的投入[10]。

4.2 增强法律意识，依法管理病历档案

4.2.1 依法书写病历档案

严格按照《医疗事故处理条例》规范，准确地书写病历档案，严禁涂改，杜绝漏写、缺失等事件，对于优秀病历档案给予质控奖励，对于书写不规范者，给予质控处罚，进而提高病历档案的客观性、关联性和合法性[11]。

4.2.2 依法行使病历档案的保管权

病历档案形成后，医院依法保管病历档案，严禁任何单位或个人私自查阅、窃取、伪造、涂改病历档案，医院及时对病历档案进行统一编号归档，确保病历档案的标准化、程序化及规范化[12]。

4.2.3 依法使用病历档案

病历档案是医疗事故鉴定及责任认定的法律依据，在使用过程中，对要求查看、复印病历档案信息的个人、公安或司法机关、保险机构，应要求其提供有效的身份证明，并经患者本人或代理人同意。同时要求其保护患者隐私[13]。

4.3 引进专业人才，加强队伍建设，提升综合素质

在大力引进政治、文化素质和业务水平高的病历档案管理专业人才的同时，多层次、多渠道对现有病历档案管理人员进行专业技能培训，特别是新理论、新技术、新理念的培训，提高病历档案收集、整理、归档等综合素质[14]。

4.4 实现医院病历档案管理的信息化、数字化

随着电脑、互联网全面普及和应用，医院病历及处方的书写已经电子化，医院病历档案也应施行信息化，可为医护人员减少很大的负担[15]。

4.4.1 由手写变为电子病历档案

在医院局域网上建立病历档案模板，医护人员由管理权限登录密码在医师终端平台按病历模板要求规范书写，由手写改为电子录入[16]。

4.4.2 一人一卡建档

以患者身份证号为唯一建档号，一人一卡建立患者信息数据库，并自动对患者门诊或住院的历次医疗记录自动分类，实时归档，终身建档[17]。

4.4.3 云共享

在云计算的大数据背景下，实现医院与医院间的联网和数据共享，只要输入患者身份证号码，即可实时调阅诊疗记录，为临床治疗提高基础信息[18]。

4.5 加强电子病历档案管理中的安全防范措施

电子病历档案提升了医疗工作效率，为临床治疗提供更快捷方便的共享信息，但电子病历档案存在网络安全问题，需加强电子病历档案管理中的安全防范。

4.5.1 加强医护人员的责任意识，确保电子病历档案的法律效力

电子病历档案的复制粘贴功能减少了医护人员的工作强度，但易出现姓名、性别、疾病部位、病史等信息的张冠李戴，降低了电子病历档案的真实性和法律效力，也给病人造成损失和麻烦。因此，管理上要时刻培养医护人员的责任意识，书写病历时不盲目复制粘贴，维护电子病历档案的法律效力[19]。

4.5.2 净化网络环境

在档案室设置专用文件管理电脑，专人专管，登录需要授权码，严禁在该电脑连接可移动储存设备或进行其他活动；医护人员工作电脑设置登录密码，确需连接可移动储存设备的，必须经杀毒软件杀毒后方可打开使用；组织专业人员定期对医院局域网的安全性进行检测，及时更新杀毒软件[20]。

病历档案记录了医疗活动的整个过程，是医疗信息的重要载体和原始凭证，随着社会的飞速发展，对病历档案管理工作提出了更高的要求,改革和创新病历档案管理是大势所趋。要求病历档案管理人员主动提高自身综合素质，适应新形势，制定全面的病历档案管理方案，实现医院病历档案管理科学化、数字化和信息化，最大限度地发挥病历档案的价值。