心脏手术后疼痛研究进展

2021-01-07阮富贵王海永

世界最新医学信息文摘 2021年19期

阮富贵，王海永

（桂林医学院附属医院心脏大血管外科，广西桂林 541001）

0 引言

外科手术后疼痛是一个临床上经常遇到的问题。组织和器官损伤造成疼痛，疼痛的强度与范围与手术创伤的严重程度成正比。病人疼痛的程度取决于影响疼痛阈值的诸多因素，例如：手术部位、切口的位置、手术创伤的范围、手术前焦虑程度，围手术期的镇痛措施等[1]。手术后疼痛影响患者的术后恢复过程。严重的疼痛可以限制病人呼吸，干扰病人循环系统，引起患者活动受限，影响患者康复，成为患者的精神负担[2]。术后镇痛非常重要，否则，影响手术后康复，延长治疗过程，家中患者的经济负担，使患者的生活质量下降。

在心脏手术中，最常见的是瓣膜手术和冠脉搭桥手术。心脏外科技术的发展，许多高龄患者、高危患者都可以接受手术。目前，微创化是追求的目标。通过微创小切口完成冠脉搭桥手术，避免锯开胸骨，可以明显减轻手术后疼痛。胸腔镜下瓣膜手术，不但手术切口减小，创伤也相应减小。经皮瓣膜置换手术不但减少了切口创伤，还避免使用体外循环，进一步避免和减轻了手术后疼痛的发生。

1 术后急性疼痛

手术后急性疼痛位于切口，是手术对组织和器官造成创伤的结果。一般在手术后停用镇痛药物时出现。随着皮肤和组织的愈合，疼痛会逐渐减轻，一般10天左右，也有长达3个月。心脏手术后疼痛在24小时达到高峰，作为一种自限性现象，随后几天会逐渐减轻[3-4]。体外循环心脏手术后疼痛的强度要高于非体外循环，可能与体外循环引起的全身炎症反应综合征有关[5]。女性患者术后疼痛发生率高，疼痛的部位多于男性；老年患者有更高的疼痛阈值[6-7]。

局部组织损伤导致所谓的“神经源性炎症反应”。损伤部位表现为红、肿、痛。这些症状的产生是由于钾离子、缓激肽、前列腺素和大量的炎症调节因子（神经肽P物质、5-羟色胺、组胺、细胞因子和白三烯等）影响了神经末梢的灵敏度，这些变化也激活了休眠中的痛觉感受器[8-9]。这些变化往往伴随着中枢神经系统感觉灵敏度的变化。表现为切口及周围痛觉过敏、触痛、牵涉痛。这种疼痛往往难以具体定位到某一点，疼痛部位弥散，限制了患者的活动[10]。

在几项研究中，77%～85%的患者在心脏手术后2周内感受到疼痛[11-12]。在一项冠脉搭桥手术后疼痛的研究中[13]，49%的患者手术后出现严重静息痛。78%的患者咳嗽时出现严重疼痛；62%患者运动时有明显疼痛。在另一项涉及705个心脏术后患者的研究中[14]，发现手术后最严重的疼痛出现在咳嗽、活动、转身、深呼吸和起床时。手术后24小时，疼痛部位于开胸部位（切口及引流管口）以及体位造成的受压处（背部、臀部）。在接下来的几天，这些部位的疼痛会逐渐减轻（拔除引流管、可以下床活动）。有些患者可能因为下床活动引起下肢疼痛（冠脉搭桥的病人摘取了下肢大隐静脉），65%病人肩部疼痛加重（手术中胸骨撑开造成的肩部肌肉损伤），表现颈部、上肢、胸背部疼痛。女性、年轻、肥胖或者体重超重者对这些疼痛的反应更强烈。手术后及时有效的镇痛，还可以减轻手术后谵妄等精神障碍的发生。

2 手术后慢性疼痛

手术后慢性疼痛不同于急性疼痛，可以持续3～6个月，明显影响患者的生活质量。可以是急性疼痛持续存在，也可以中间存在无症状期[15]。疼痛位于局部的手术切口及局部神经支配的区域。心脏手术后的慢性疼痛应与心肌缺血、胸骨不稳定和纵隔感染相鉴别。

手术后慢性疼痛可能存在于胸骨正中切口部位或下肢（摘取大隐静脉后）。这种疼痛影响患者的术后生活。此外，其他许多因素，如心理（如焦虑、抑郁）、女性和年轻患者、开放术式和手术时间＞3小时、对用于固定胸骨的钢丝过敏、二次开胸、术后初期疼痛剧烈，都与手术后慢性疼痛呈正相关[16]。慢性胸骨疼痛的病理生理学至今原因不清楚。它可能相关周围神经末梢的结构变化，这会发送异常的刺激冲动到脊髓和中枢神经系统，导致过度敏感。表观遗传分析可以帮助了解手术后慢性疼痛的发病机制，为未来的药物研发和个体化治疗提供新的途径和目标[17]。

不同研究中手术后慢性疼痛的发生率不同。在12%的患者中存在严重的手术后慢性疼痛[18]。在一些胸骨正中切口患者中，手术后慢性疼痛持续多年，或在消失很长时间突然出现。最近的研究[19-20]报告，在胸骨正中切口患者在3个月手术后慢性疼痛的发病率为43%，但12个月降为11%，后5年只有3.8%。在胸骨正中切口的手术慢性疼痛中，56%的患者被描述为中等强度疼痛，影响日常活动，38%的患者报告疼痛难忍。手术后慢性疼痛对生活质量的不利影响的研究中，可以在手术后一年观察到慢性疼痛患者有三分之一存在睡眠障碍。手术后28个月，超过60岁患者慢性疼痛发生率高达40%。在女性患者中，疼痛可能持续一年多，在许多情况下需要医生或理疗[21-22]。

3 评估

心脏手术后疼痛评估应该实现标准化、使用评估量表。评估包括对疼痛强度的评估，对治疗效果和副作用的评估，治疗满意度的评估等。在急性疼痛中，疼痛强度最重要。）疼痛强度评分法包括:视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表和Wong-bakcr面部表情量表[23]。

治疗效果评估包括评价药物或治疗方法疗效和不良反应，尤其应注意生命体征的变化和是否出现患者难以忍受的不良反应，并据此进行调整。在疼痛治疗结束后，由患者评估治疗满意度。

4 治疗

2017年，中华医学会麻醉学分会根据WHO的阶梯镇痛原则，制定了围术期的镇痛指南。旨在提高围术期急性疼痛的镇痛效率，提高病人的生活或质量，避免不当镇痛所带来的副作用和慢性疼痛。

在近年来的临床研究看，镇痛治疗远远没有到位。在国外的一项长达3年调查[24]中，发现55%外科手术病人对镇痛效果不满意，57%非手术病人对阵痛不满意；而且，15%的手术病人没有镇痛治疗，30%的手术病人反映镇痛措施不力。研究认为，这些手术病人的镇痛治疗是有明显缺陷的。在我国，一项研究[25]分析了手术后3天的镇痛治疗现状：20%的病人对镇痛效果不满意；52%病人反应根本没有接受镇痛措施，91%的病人反映疼痛持续存在。因此作者得出结论：在中国，医务人员、病人及家属需要更新观念，围手术期加强交流，对镇痛治疗需要引起足够的重视。

手术后镇痛的目的是减轻病人痛苦、减少并发症和加快康复过程。有效的镇痛方法包括多种方法联合应用，主要有：药物阵痛、局部麻醉方法。

镇痛药物：包括非阿片类和阿片类镇痛药。最常用的非阿片类药物包括非类固醇抗炎药（NSAIDs），乙酰氨基酚等。这些药物与静脉注射阿片类药物联合应用可以取得良好的镇痛效果。这样也可以减少阿片类剂量约40%～50%，进而降低相关的不良反应。阿片类镇痛药常常用于术后疼痛。然而，要考虑嗜睡和呼吸抑制等不良作用，这些可延长病人重症监护室停留时间，对于心脏外科患者还增加了肾功能损伤和出血风险[26]。因此，最常推荐的是联合应用，包括联合使用一些具有不同作用机制的镇痛药物，可以加用局部镇痛。在实践中，包括使用阿片类药物+对乙酰氨基酚和/或NSAIDs+局部性镇痛技术[25]。

病人自控镇痛：医生根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”。病人可以评估疼痛的强度，按需调控静脉镇痛药（阿片类最常用）的使用时机和剂量，用于术后疼痛，效果良好。

局部镇痛技术：手术后，根据一般病人的状况，以及手术位置和范围，局部镇痛技术也可以应用。如胸腔硬膜外麻醉（TEA），连续单侧胸腔椎旁阻滞，肋间神经阻滞也经常使用。胸腔硬膜外麻醉持续TEA用于心脏和胸外科，确保有效控制术中和术后疼痛。可以不影响冠状动脉血流，血流动力学的稳定，减少术后呼吸功能障碍，对凝血机制影响小，由于其侵入性和高成本。椎旁阻滞可以在咳嗽和休息期间有效的控制疼痛，对阿片类药物的需求较低，改善患者通气功能，恶心和呕吐发生率低，与TEA相比，血压更稳定。近年来，由于现代神经结构成像技术，特别是超声波的应用，针对周围神经的区域麻醉方法日益成熟。这样可以实现有效安全的区域阻滞或外周神经阻滞。另外，通过植入的皮下导管连续输注镇痛药物实现局部镇痛，在侧开胸外科手术和肋骨骨折后的肋间神经阻滞常常使用[26]。

近年来，还有透皮电神经刺激技术也有应用。此外，非药理治疗方法术后疼痛，包括按摩、热疗，冷冻疗法，针灸、催眠、心理教育和行为治疗的使用。