依托咪酯对术中神经电生理监测的影响

毕小唱，曾昱莉，胡睿，刘志贵

（桂林医学院附属医院，广西 桂林）

0 引言

术中神经电生理监测（intraoperative neurophysiological monitoring,IONM）是指通过监测术中运动或感觉神经电信号传递过程中变化，及早发现神经受损的部位和程度，避免手术操作造成的神经损伤，及时纠正可逆性损害，达到即时知晓麻醉或唤醒状态下病人神经功能的完整性的目的。然而，几乎所有的麻醉药物都对IONM的诱发电位具有不同程度的抑制作用，此前已经有大量文献研究报道各类型麻醉药物对IONM的影响。其中吸入麻醉药物的抑制作用最强，且呈剂量相关性抑制。临床上实施IONM时，常选用全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）的方式，虽然依托咪酯的抑制作用较丙泊酚弱，但依托咪酯具有肾上腺皮质功能抑制的副作用，因而限制了其在长时间手术中的应用。但一些报道认为术中应用依托咪酯可能增大诱发电位的振幅。本文就依托咪酯对各种IONM的诱发电位的影响作一系统综述。

1 运动诱发电位（motor evoked potential, MEP）

MEP是指刺激大脑运动皮质，通过皮质脊髓束，在脊髓、周围神经或肌肉上检测并记录下行的电信号的方法，以监测运动神经通路的完整性及同步性。MEP包括：经颅电/磁刺激运动诱发电位(TcEMEP/TcMMEP)、直接皮质电刺激(direct cortical stimulation，DCS)、直接皮质下电刺激(direct sub cortical stimulation，DsCS)、经皮质电刺激运动诱发电位的连续监测、影像导航辅助术中神经电生理监测、硬膜下或硬膜外直接刺激脊髓、间接刺激脊髓记录外周神经和肌肉的反应电位。虽然各种MEP的刺激部位、参数各有不同，但均是根据手术部位选择不同的肌肉组接收复合肌肉动作电位（complound muscular activity potentials，CMAP）反应,观察面部、肢体肌肉收缩活动情况,记录肌电图或外周神经动作电位。

1.1 监测MEP的麻醉要求

TcEMEP/TcMMEP、DCS、DsCS、经皮质电刺激运动诱发电位的连续监测对超过0.5 MAC的吸入麻醉药较敏感。多采用TIVA，复合阿片类镇痛药，禁用肌松药或在严格4次成串刺激(train-of-four stimulation,TOF)肌松监测下应用。刺激脊髓的MEP受麻醉药物影响较小，在脊髓手术术中CMAP完全消失时才会出现术后运动障碍，故肌松药物可用于脊髓手术。

1.2 依托咪酯对MEP的影响

依托咪酯是一种有效的咪唑类全身麻醉剂。一种观点认为依托咪酯不抑制脑干和脊髓等皮质中枢，不抑制运动神经系统的兴奋性，因而不影响MEP的监测。一项动物研究证实，即使在依托咪酯诱导时脑电图显示为爆发性抑制状态下仍可记录到MEP波形[1]。在相同麻醉深度下,依托咪酯对MEP的影响比丙泊酚小。另一种观点认为小剂量的依托咪酯能增大MEP的波幅,而大剂量则使之减小,并且,TcMMEP的变化趋势比TcEMEP更敏感[2]。Sloan等研究也得出相同的结论[3]。

2 躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential,SSEP)

SSEP指刺激周围神经并进行中枢检测,监测背侧神经束及躯体感觉皮层。反映了外周神经，脊髓后束，脑干，内侧丘系，内囊以及对侧体感皮层的功能完整性。

2.1 监测SSEP的麻醉要求

皮质下和外周SSEP对吸入麻醉药不甚敏感，但由于SSEP常联合MEP运用，通常还是多采用TIVA。

2.2 依托咪酯对SSEP的影响

梁伟民等人在一项对比不同剂量的丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯对短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensory evoked potential,SLSEP)影响的观察实验中得出结论：0.15-0.4mg/kg的依托咪酯均能使SLSEP波幅显著增大，有利于术中对SLSEP的监测，尤其适用于神经传导通路部分受损，SLSEP波幅在术前已有部分下降的患者的监测[4]。依托咪酯对SSEP波幅的放大作用既不能用肌肉伪影来解释，也不能仅用肌肉传入的激活来解释。依托咪酯的副作用肌阵挛与SSEP成分的增加是一致的。因此，虽然依托咪酯后脑电图中未见尖峰波复合体的报道，但该观察结果可能提示皮层兴奋或去抑制作用。

3 听觉诱发电位(auditory evoked potential,AEP)

AEP指内耳耳蜗在接受声刺激后，耳蜗毛细胞产生神经冲动传至听神经及听觉中枢的相应电活动。Mantzarldis等[5]由此提出了AAI这一概念，将中潜伏期听觉诱发电位中有意义的潜伏期、振幅等变化转换成0-100的指数用于反映麻醉深度。AEP包括脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)、耳 蜗 电图(electrocochleogram,ECochG)和听觉动作电位(auditory nerve action potential,NAP)。

3.1 监测BAEP的麻醉要求

BAEP很少受到麻醉药物的影响，故可使用吸入麻醉剂和肌松药。

3.2 依托咪酯对BAEP的影响

依托咪酯可以使听觉诱发皮质电位的阳性波Pa和阴性波Nb的出现时间延长,振幅减低但却对BAEP没有影响[6，7]。

4 肌电图（electromyography,EMG）

EMG反应支配肌肉的神经功能状态，在术中有目的地刺激神经可以确定目标神经的位置及监测运动神经通路的完整性。EMG分为自由描记肌电图(free EMG,FEMG)和激发肌电图(triggered EMG,TEMG)。

4.1 EMG术中监测的麻醉要求

除肌松药外,很少受到麻醉药的影响。因此术中禁用肌松药或应在严格的TOF肌松监测下应用。

4.2 依托咪酯对EMG的影响

50%以上接受依托咪酯治疗的患者发生以肌阵挛为特征的不自主骨骼运动，当发生肌阵挛时，肌电图读数可能发生改变。已经证明肌阵挛随着依托咪酯剂量的增加而增加，可以通过各种具有中枢神经抑制作用的药物预处理可以减少其发生，包括苯二氮卓类药物、硫喷妥钠、右美托咪啶、阿片类药物[8]，甚至利多卡因。

5 视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）

VEP通过光刺激监测从视网膜到视皮质的视觉通路完整性。VEP监测可以指导确定手术路径，协助术野中区分病变组织与正常视神经组织，以达到尽量完整的切除病变的同时改善可逆性的视力损害和最大限度地保留视觉功能。

5.1 监测VEP的麻醉要求

VEP对于抑制较敏感，吸入麻醉药对VEP的影响较大,TIVA也并不能增加其稳定性。

5.2 依托咪酯对VEP的影响

Chi OZ等人的研究发现尽管依托咪酯用于VEP的监测时也能增加其波幅，但影响小于SSEP[9]。

6 展望

依托咪酯是全身麻醉诱导药物中唯一的咪唑类药物，对于单次推注给药具有最有利的治疗指标[10-12]。依托咪酯应用于IONM具有独特优势，在应用于否的问题上麻醉医生应充分权衡利弊，也能为新药的开发提供思路和证据。