抗抑郁药的中西药用药选择

张华

（晋城大医院药学部，山西 晋城）

0 引言

抑郁症是一种心境障碍，常伴发有多种心理症状群和躯体症状群，有着严重的危害性。近年来，在人们的生活、工作压力不断增加的背景之下，使得抑郁症患病率不断升高，越来越多的患者受到该疾病的困扰。尤其是在职场人群中，抑郁症的发病率处于较高水平。抑郁症的主要临床表现为心境低落、少言寡语、兴趣减低、注意力下降、思维迟缓等，还可能出现行为异常、认知改变（如自残、自杀、幻觉、妄想）等，属于一种常见的精神类疾病[1]。焦虑障碍是指在能够排除其他精神疾病、脑器质性病变等因素的情况下，出现躯体、精神方面的焦虑症状，这是一种精神障碍性疾病，患者的主要表现有持续反复发作的失眠、多汗、心悸、坐立不安、呼吸紧迫等，并可出现神经功能调节紊乱、消化不良、抑郁症等并发症，极大影响患者的身心健康[2]。当前抑郁症的治疗方式主要为药物治疗，且用于此类疾病治疗的药物类型较多，而用药方案的不合理会增加患者的用药风险，降低治疗效果[3]。因此需要对抑郁症患者的药物治疗加强干预，通过进行抗抑郁药处方用药情况的分析，能够更好地了解患者药物治疗情况，促进患者合理、安全用药。现有的抗抑郁症治疗以西药为主，近几十年来，抗抑郁药先后经历了传统三环类抗抑郁剂、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再摄取抑制剂、5-HT及去甲上腺素（noradrenalin，NE）再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂，以及近年来发展起来的其他抗抑郁剂及抗抑郁中药制剂，这些药物选用时会涉及其临床药理特点，本文对此进行综述。

1 神经递质与抗抑郁药理

1.1 5-HT

HT是迟钝情感的，5-HT浓度低，患者情感过度敏感。遇到担心的事情，就过度焦虑；遇到悲伤的事情，就过度抑郁。5-HT神经能低下引起焦虑性抑郁，焦虑性抑郁的症状是以烦为主。选择性5-HT再摄取抑制剂,能增加5-HT能传导，治疗焦虑型抑郁。

1.2 NE

生理状态下，NE↑→α1↑→唤醒，使人精力充沛，过多则导致焦虑、失眠；

NE↑→α2↑→认知改善；NE↑→β↑→愉快，可以抗抑郁。

NE神经能低下引起阻滞性抑郁，阻滞性抑郁的症状是以懒为主。5-HT及NE再摄取抑制剂可以治疗阻滞型抑郁。

2 抗抑郁中西药概述

2.1 三环类抗抑郁药

这是第一代抗抑郁药，从20世纪50年代至今，此类药物一直是治疗抑郁症的主要类型[4]，且有长达30年的抗抑郁药垄断历史，氯丙嗪、多塞平、阿米替林、氯米帕明都属于此类药物，其中最后一种药物的使用目前比较广泛。

作用机理：抑制神经元对释放于突触间隙的5-HT和NA的再摄取， 同时又阻断α1，M，H1受体，而产生镇静性抗抑郁作用，从而有效地治疗焦虑型抑郁症。此类药物对于多种递质受体具有不同程度的阻断作用，因此容易出现副作用，主要表现为体位性低血压、记忆力下降、嗜睡、头晕、视物模糊等，这会降低患者的用药依从性。

2.2 5-HT再摄取抑制剂

三环类抗抑郁药具有比较好的抗抑郁效果， 但是服用剂量大且副作用明显，因此亟需更为有效、安全的抗抑郁药。5-HT再摄取抑制剂对三环类抗抑郁药的缺点进行了补足，面市后快速占领了市场份额。此类抗抑郁药可以分成两类，选择性 5-HT再摄取抑制剂、选择性5-HT和NE再摄取抑制剂 。

2.2.1 选择性 5-HT再摄取抑制剂

作用机理：该药物能够使神经突触前膜对5-HT进行再摄取，使5-HT在突出间隙有更高的浓度，通过以上作用机制实现抗抑郁的效果。该药物也会导致患者发生不良反应，如焦虑、腹泻、头晕、食欲降低、失眠等。当前市面上的此类抗抑郁药种类＞30种，使用比较广泛的为抗抑郁药“五朵金花”，即舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明。

2.2.2 选择性5-HT和NE再摄取抑制剂

作用机理：此类药品通过使5-HT和NE的再摄取受到抑制，进而产生抗抑郁效果，因NE的再摄取激动α1受体，可以导致焦虑失眠，故此类药用于阻滞型抑郁。使用此类药物治疗的抑郁症患者可出现便秘、失眠、口干、食欲不振、头痛、乏力、视物模糊等不良反应。度洛西汀、文拉法辛是比较常用的药物种类。

2.3 单胺氧化酶抑制剂

单胺氧化酶抑制剂可以分成肼类、非肼类，如苯乙肼、异卡波肼、环苯丙胺等，在20世纪50年代发现并被广泛使用。但是此类药物和很多种食物、其他药物之间的相互作用明显，会导致患者发生严重不良反应，如高血压危象等，因此使用越来越少。当前仍然使用的单胺氧化酶抑制剂主要为吗氯贝胺。

作用机理：通过可逆性地抑制大脑单胺氧化酶，使单胺降解减少，使突解间隙单胺含量升高，使脑多巴胺、NA、5-HT水平提升，实现改善情绪和精神状态的效果。吗氯贝胺是新型单胺氧化酶抑制剂，消除了老一代药物中严重不良反应的风险，且患者服用此类药物不会导致性功能、体重、认知功能等受到不良影响，故比三环类安全。

2.4 其他抗抑郁剂

作用机理：本品能阻断5-HT及NE神经能突触前膜的α2受体，使5-HT及NE脱抑制释放，同时又阻断突触后膜的α1受体和α2受体，疗效与三环类和5-HT回收抑制剂相同，但安全性更好。代表性药物包括米氮平、瑞波西汀。

2.5 抗抑郁中药制剂

中医学将抑郁症归为郁证范畴，认为该疾病是由于情志内伤所致，心、肝、脾都是受累器官,主要病机为心失所养、脾失健运、肝失疏泄及脏腑阴阳气血失调[4]。舒肝解郁胶囊治疗抑郁症体现了中医学辨证施治的特点。该药物的组成成分包括贯叶金丝桃、刺五加[2],贯叶金丝桃味苦,涩,性平,入肝经,具有疏肝解郁、清热利湿的功效,目前在德国,贯叶金丝桃提取物已经被正式批准用于治疗抑郁症。刺五加味辛、微苦,性微温;归脾、肾、心经,含有多种五加苷、多糖等活性成分,具有抗衰老、抗疲劳、强意志、增强食欲、提升记忆力等功效，并可以调节中枢神经系统，让该系统的兴奋、抑制作用保持平衡状态，达到安神、益智的效果。两药合用具有协同作用,可实现补泻同用,能健脾安神、舒肝解郁,从而达到标本同治的效果。

3 抗抑郁药的选择

3.1 诊断

抑郁症有烦和懒之一的，烦为焦虑型抑郁，懒为阻滞型抑郁；抑郁症烦和懒兼备，烦为主为焦虑型抑郁，懒为主为阻滞型抑郁；抑郁症烦和懒都重，烦懒不能同时治疗，希望先治烦为焦虑型抑郁，希望先治懒为阻滞型抑郁。

3.2 选药

焦虑型抑郁选5-HT回收阻断剂加镇静剂，如舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀及氟伏沙明；也可选同时具有拟5-HT及拟NE的米氮平，因其能双通道阻断5-HT和NE神经能突触前膜的α2受体，使5-HT和NE脱抑制释放，同时又阻断突触后膜的α1受体，发挥镇静性抗抑郁作用。中药可选择舒肝解郁胶囊。阻滞型抑郁应选非镇静性抗抑郁药，如氟西汀及文拉法新。氟西汀直接阻断GABA神经元的5-HT2C受体，减少GABA释放，从而间接引起NE脱抑制释放；文拉法新为选择性5-HT和NE双递质回收阻断剂。

4 讨论

医院门诊是医院的重要组成部分，每天接诊的患者人数众多。对于前来就诊的患者，医院门诊会结合患者的病情开具较多的治疗处方[5]。从几年来门诊接诊患者的疾病类型进行分析，发现抑郁症患者数量不断增加，而对于此类患者常采取的治疗手段为药物治疗。但是治疗抑郁症的药物种类非常多，在选择药物时既要考虑药物的治疗效果，又要考虑药物治疗的安全性等。因此给患者开具的药物处方是否科学合理直接影响到治疗的有效性与安全性。若患者的药物治疗方案不合理，除了会增加患者治疗风险，影响疾病预后之外，还会增加医患之间的纠纷，甚至会对正常的医疗秩序产生负面影响[6]。因此，应当对门诊医生的处方行为进行规范，确保处方的科学、安全。这就需要做好如下几项工作。

（1）充分发挥药师作用，使其加强处方的监督管理。近年来，药剂师在医院工作中的角色发生了转变，不但要负责配方抓药等工作，还应当做好药学服务，其中审核医生处方便是药学服务的一项重要内容。在拿到医生处方之后，药剂师需要结合自身的专业药学知识以及患者的实际病情等，判断处方用药的合理性、安全性。如果发现处方存在问题，应当及时联系处方医师，二者之间做好沟通，防止错误处方的出现[7]。

（2）对主治医生需要加强教育培训，使他们对于抑郁症以及各类抗抑郁药的知识有更全面的掌握，能够从患者实际情况出发，给患者制定更具有针对性、更安全、更有效的用药方案[8]。

（3）医院需要加强对医生工作的监督管理，严格落实责任制，以此促使医生的工作责任感、安全合理用药意识得到提升，确保主治医生具有科学合理的用药行为。在患者用药期间发生不良问题之后，追查开药的责任人，给予相应的处罚。这样能够使门诊医生开具抗抑郁药的处方行为更为规范[9，10]。

5 总结与展望

在精神类疾病的临床治疗中，药物治疗为主要治疗方法之一，之后确保给患者用药的安全、合理，才能够促使患者获得更为理想的治疗效果，确保患者的健康安全得到保障，从而提升患者的用药依从性[11,12]。市面上的抗抑郁药物种类繁多，很多药物疗效相近，但是安全性不一。这还需要医生具备较丰富的药学知识，能够根据患者实际情况给予个性化、针对性、合理性的治疗。