种植体周围炎的非手术治疗与联合治疗的临床研究进展

天津中医药大学第一附属医院（300000）金祥

近年来，针对牙缺损患者，临床均是主张植入种植体修复缺损组织作治疗方案，具有美观舒适、生物相容性良好等优势，同时不会对邻牙造成损伤，效果显著，因此在临床得以广泛应用。但有研究指出，患者口腔内植入种植体后，其牙体周围软硬组织存在炎症发生风险，随着病情的进展，还会导致种植体-骨界面出现分离现象，造成种植体松动、脱落问题，临床称之为种植体周围炎（Peri implantitis，PI）。有研究指出，PI患者病发机制复杂，牙周病史、吸烟、糖尿病、菌斑控制不良、常规支持治疗缺少、角化黏膜厚度、接合剂过量、咬合过度等情况，都是诱导其炎症反应的危险因素之一。其中，口腔内滋生微生物是患者主要始动因素，病变种植体中的细菌种类明显区别于健康种植体生物膜，患者口腔受机体病理反应影响滋生致病菌后，通过大量繁殖后并在种植体外表面附着，进而产生炎症反应。因此，临床指出，改善患者口腔内健康或是控制其炎症反应，是有效治疗病症的关键所在。基于此，本文主要阐述PI在临床治疗中常用非手术干预方案，以及联合治疗对治疗患者的干预效果，如下所示。

1 机械治疗

有研究指出，在PI患者非手术治疗方法中，机械措施是最基础且最常见的治疗手段，对患者种植体表面及周围组织的菌斑、牙石和细菌生物膜利用机械力学进行清除和破坏，进而达到消除或减轻炎症反应的治疗目的。目前，刮治疗法(塑料、纯钛和碳纤维等)、超声波洁治(Vector系统等)和空气喷砂(碳酸氢钠、甘氨酸喷砂等)是临床常用机械治疗手段。

有相关报道表明，刮治疗法和超声洁治两者治疗效果差异较小，均有各自优劣势，并有一定局限性。两种方法虽在控制患者牙体菌斑方面有一定疗效，但长期治疗效果不显著，远期疗效仍有待提高。李绍岳[1]一文研究中，种植体周围炎患者经机械刮治后，其附着水平、探诊深度、菌斑指数、出血指数指标较治疗前有所改善，但整体效果低于Er:YAG激光。由此可见，上述两种治疗方法较为传统，且单一治疗效果不佳，通常需联合其他治疗手段来强化患者治疗效果。

空气喷砂操作原理是通过提高砂粉颗粒在种植体表面的摩擦速度，将表面生物膜破坏后完成菌斑牙石清除，研究指出，不同喷砂材料的疗效和特点均会存在差异性。其中，碳酸氢钠类喷砂在临床口腔科应用最为广泛，能有效去除生物膜的同时抑制生物膜再生，对人牙髓干细胞可起到增殖分化的效果，维持干细胞特性。蒋勇等[2]实验中，甘氨酸喷砂粉龈下喷砂治疗轻中度种植体周围炎，菌斑指数、探诊后出血指数、龈沟出血指数、探诊深度、附着水平均得到显著降低。此外，碳酸氢钠喷砂对患者细菌黏附能起到有效防控效果。

综合上述机械疗法可看出，采取空气喷砂治疗PI患者，整体效果较刮治疗法和超声洁治更为显著，经Roney[3]一文报道中，临床针对PI患者分别应用Gracey刮除器、超声洁治器和甘氨酸喷砂方法进行处理，研究结果显示空气喷砂种植体未清洗表面积为33.87%，低于其余两种方法的74.70%、66.9%，表明空气喷砂清洗效果优最佳，且经扫描电镜检查后，此类治疗方法不会改变种植体表面性质，处理种植体缺陷角同样具有显著效果。虽机械治疗措施在临床口腔科清洗牙体方面有较好疗效，但仍然存在一些问题需临床重视。第一，任何方法都不能完全且彻底清洗患者牙体表面菌斑；第二，机械治疗中所用仪器材质、喷砂材料，可能都会影响患者种植体表面的生物相容性；第三，机械治疗会增加患者种植体表面粗糙性，导致致龋细菌黏附在种植体上，容易二次病发炎症反应。

2 药物治疗

药物作为一种辅助治疗手段，目前已广泛应用于临床治疗中，目前，针对PI患者常用抗菌药物有四环素类、青霉素类、硝基咪唑类、大环内酯类。其中，米诺环素作为一种四环素类药物，是临床应用最广泛的一种广谱抗生素。此类药物不仅对牙龈卟啉单胞菌、产黑色素普雷沃菌等细菌的增殖具有抑制作用，还能加快患者牙周膜修复进度，提高牙周愈合效果。临床相关试验也证实了米诺环素的上述优点[4]。有研究发现，PI患者应用米诺环素后，其短期治愈效果和手术成功率得到显著提升，还能加快种植体周围骨再生速率。此外，米诺环素治疗能达到光动力疗法所能达到的同样效果，这证明了药物辅助治疗种植体周围炎的有效性和优越性。较氯己定、碘甘油、甲硝唑等而言，米诺环素疗效更显著，甚至还能与光动力疗法达到同样效果，由此可证实米诺环素用于PI患者治疗中，具有显著药物辅助效果。

随着临床医学对PI患者药物方面的不断研发，目前除去传统药物，具有独特优势的新型药物在临床中得到应用。例如，热敏胶束水凝胶作为一种新型药物，负载布洛芬和碱性成纤维细胞生长因子，除去常规抗炎效果，还能提高人牙龈成纤维细胞的增殖黏附程度，加快组织愈合进度。此外，人工合成的MMP-8-反应型聚乙二醇水凝胶，与上述药物疗效相似，都具有作用位点准确、效果持久等临床优势，值得临床进一步研究与推广。

3 激光治疗

激光治疗以其方便、安全、有效、微创等特点，在种植体周围炎治疗中已经得到广泛推广，是目前临床常用的一种新型口腔治疗技术。激光治疗目前主要有光动力疗法（PDT）、CO2激光、Er:YAG激光、Nd:YAG激光、半导体激光等[5]。

其中，CO2激光作为一种气体激光，通过激光热效应作用于组织为操作原理。激光在种植体表面吸收量小，作用深度浅，组织经温度升高后造成的损伤问题也能得到显著减轻。与此同时，CO2激光对炎症性骨吸收起到抑制作用，配合导骨术(GBR)治疗时能修复患者缺损的骨组织，加快新骨形成速率。但操作需注意剂量控制，高剂量照射对骨结合会造成一定程度的抑制作用，且种植体若长时间处于大功率的连续照射环境下，有甚者会出现植体表面熔融问题，损伤种植体。

因Er:YAG激光波长是2940nm，是目前临床公认且安全性较高的激光治疗手段，操作原理是通过热力学效应产生的可蒸发的能量水，产生压力造成微爆破，从而起到作用。因为局部温度较低，所以不会对患者组织造成过大损伤。Er:YAG激光疗效广泛，包括清除牙菌斑结石、消毒种植体表面、减轻炎症反应和促进骨再生和骨结合等。但YAG激光器会影响患者种植体表面光滑程度，提高植体粗糙度。究其原因，临床指出，除去种植体表面特性，激光仪的参数设定值也可能会对植入物表面粗糙度造成不同程度影响，目前仍有待研究[6]。

半导体激光在810nm和980nm波长范围内，对粪肠球菌、牙龈卟啉单胞菌等病菌能起到明显的杀菌作用，种植体污染表面清除效果与其照射剂量存正比关系。半导体激光对患者深牙周袋的治疗效果较传统方法更显著。大量研究证实，激光器设定好特定参数值后，能在不损伤患者种植体表面前提下加快骨再生进度。但半导体激光较其他激光治疗手段而言，在10s内会将种植体表面温度提高10℃，增温效果超出10℃后，将严重影响种植体周围骨组织的活性，造成组织丢失。因此，临床表明，应用半导体激光治疗PI时，需注意温度调节，避免高温造成其他治疗风险[7]。

目前，临床对于治疗PI患者的相关研究中，PDT因其操作安全有效，是现今口腔医学的研究热点。PDT是利用激光照射对患者病灶周围组织的光敏剂进行有选择性的吸收，使之产生出活性氧和自由基来破坏细菌结构，并消灭细菌。此外，光敏剂不会存留于患者组织或细胞内，所以不会损害其周围正常组织，且激光治疗中温度控制平稳，不会对植入物周围骨组织造成损伤，也不会引起不可逆性损伤。研究指出，PDT杀菌效果与光敏剂的种类、光源的波长、照射剂量以及目标细菌种类等因素有关，此外，PDT还具有显著的抗炎作用，也提示了临床可考虑将PDT作为治疗种植体周围炎的首选方法之一。

4 联合治疗

4.1 机械治疗+激光治疗 PI患者经机械刮治种植体后，若其临床上出现病变反应，即可采用重复激光照射进行治疗，能强化杀菌效果，联合治疗效果显著。有大量研究指出，PI患者经机械清创联合PDT治疗后，PD、BOP和菌斑评分较其他非手术疗法而言，改善效果更为显著，在临床中值得推广及应用。

4.2 机械治疗+药物治疗 PI患者基于机械刮治治疗前提下，配合药物缓释剂应用能改善其整体远期疗效，延长杀菌时间来抑制细菌定植，对减轻其种植体周围炎症反应和缓解患者临床症状有较好的应用价值。仲杨[8]一文中，针对PI患者予以清热消炎固齿缓释剂联合龈下喷砂作治疗方案，在患者行龈上洁治及龈下喷砂治疗后，对患者种植体牙周袋进行氯化钠冲洗和药物置放，研究结果显示，患者治疗4周后，受试牙位的PPD、mSBI、mPLI质量和PISF中IL-1β水平均较治疗前有显著改善，且联合治疗方法较单一机械治疗的疗效更为显著。由此可提示，较单一非手术治疗方法而言，机械联合药物治疗所获取的整体疗效更为显著，应用前景理想，值得临床进一步探究。但邬春兰[9]等一文研究中，指出机械治疗联合药物疗法在种植体周围炎患者应用中，仅适用于轻度症状患者炎症控制，对于中重度患者的种植体溢脓问题却无法得到有效解决，后续需配合手术治疗来根治病情。

4.3 激光治疗+药物治疗 目前，关于激光联合药物治疗的研究以及其在临床上的应用较少，有临床试验指出，激光联合药物治疗相较于传统手工刮治，短期消炎杀菌效果更为明显，但患者长期可能有复发的趋势，故长期疗效还有待考证。综合来看，联合非手术疗法能有效改善患者PD、BOP、CAL等指标，疗效显著，值得推广。但临床需注意，对于病症重度晚期患者，由于牙槽骨吸收明显，牙周膜过深，还伴有严重的炎症反应，常常需配合手术治疗，这样临床疗效较好，治愈率较高。

非手术疗法联合具有协同效应，在PD、BOP、CAL等指标方面改善明显，疗效可观，临床上值得广泛应用。但需要注意，对于重度晚期患者，病情严重，多以牙槽骨吸收明显、牙周袋过深及合并严重炎症反应为临床表现，往往需配合手术治疗来进行根治，提高病症治愈效果。

5 结语

随着医疗事业的快速发展，针对种植体周围炎的治疗，非手术方法也在不断研发过程中提高治疗效果，且较手术方式而言，更容易被患者所接受。但非手术治疗缺点在于难以完全治愈病症，因此临床需结合患者实际情况联合多种治疗方法进行治疗，能有效提高其治疗效果，值得临床深入研究。