运动疗法对白血病患者功能恢复的综合康复研究进展

白丽霞，李 静

(1.河北燕达陆道培医院，河北 三河 065201；2.四川省医学科学院四川省人民医院康复医学科，四川 成都 610000)

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，常见治疗方式包括干细胞移植和放、化疗，化疗常用药物会对神经功能产生副作用，影响患者躯体功能[1]。较高的身体表现水平使患者在治疗时耐受更强的化疗，有助于提高生存率和康复机会[2]。早期研究指出运动可影响循环炎症因子和抗炎细胞因子，其机制可能为运动使天然骨髓细胞对氧化应激敏感而抑制其凋亡，并增加骨髓腔内细胞的维持，以提高白血病患者生存率[3]。目前研究证明，运动疗法可以提高癌症患者的身体和心理健康，改善心血管系统的氧转换，增强心肺功能、肌肉力量，现已被作为一种帮助癌症患者从去功能化恢复的有效手段[4]。本文旨在总结国内外已有相关研究，以期为此领域提供参考。

1 白血病发生率及常见并发症

在我国，白血病发生率为2.76/10万，其中最常见为急性白血病(acute leukemia，AL)。经过系统治疗后，AL(除外急性早幼粒细胞白血病，M3型)完全缓解率可达70%～90%，3～5年无病生存率达30%～60%[5]。移植术虽然能显著提高患者的生存率，但其长期生活质量较低，主要包括身体和功能能力、社会和心理适应能力下降[6]。在移植期间产生的副作用，如恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、疲劳等，以及不活动会增加患者身体去功能化的风险[6]。此外，放、化疗药物使用，使白血病患者出现并发症的风险增高，如肌肉力量下降、粗大和精细运动功能受损、骨坏死和疲劳，这些结果在诊断时很明显，特别是在治疗的早期阶段[1]。Akyay等强调，与诊断期相比，在诱导期结束时，患者的耐力、力量和功能移动性较差[7]。患者完成常规治疗后，疲劳、低氧和缺乏力量等症状可能会持续存在，导致幸存者活动减少，与健康的同龄人相比，肥胖的风险更大[3]。此外，肌肉无力和活动能力下降总是导致与健康相关的生活质量差、自尊心和自我效能感缺失[8]。心理压力(如焦虑、抑郁)强化了这种负面影响，并直接影响患者功能恢复及长期生活质量[9]。

2 白血病康复运动处方

个体的功能水平取决于心肺运动功能和肌肉力量，这两个因素都能显著影响疲劳和功能表现进而与患者日常生活活动和生活质量密切相关。Padilha等研究指出，在急性期进行阻力训练可以抵消治疗期间力量的实质性损失[9]。抗阻训练对急性白血病患者的疗效研究相对减少，Wehrle等研究将29例白血病患者随机分为对照组和试验组，试验组患者每周进行3次耐力训练，每次30～45分钟，结果指出阻力训练是诱导化疗期间运动的关键组成部分，有助于提高患者最大力量，同时也提高耐力，即使在强化治疗期间。因此，建议白血病患者在诱导化疗中整合运动，特别是基于抵抗的训练，以保护AL患者的身体能力和功能状态[10]。Baumann等将干预组进行基于自行车的有氧训练，每天两次，每次10～20 min，同时，每天参加两次日常生活训练活动，这些训练包括走路、踏步和伸展运动。该训练计划从移植前6天开始，每周持续5天，一直持续到出院前一天，结果显示有氧训练有助于提高患者移植术后氧转化功能，改善身体功能[11]。Furzer等研究进行一项混合训练，干预组的患者接受有氧训练和抗阻训练，每次训练包括前期热身和最后放松，有氧训练的时间为30分钟，训练强度通过最大心率控制(最高可达70%～85%)；抗阻训练包括八项针对主要肌肉群的练习(每项三组，每组10～15次重复)，结果显示患者生活质量、身体功能均有显著改善[12]。此外多项研究指出，白血病患者运动处方应包括有氧训练和耐力训练，它们对患者的功能、肌肉耐力、疲劳、压力和健康相关的生活质量均有积极影响[3，13]。目前，缺乏高质量随机对照研究比较不同运动项目的疗效差异，在保证患者可行性和安全性的基础上，建议运动处方应包括有氧训练和阻力训练。

3 白血病康复评估指标

3.1 生活质量生活质量(quality of life，QOL)是描述白血病患者健康和功能状况，临床医务工作者评价治疗效果，制定临床决策和判定预后常用指标。健康调查问卷(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)用于血液病的信度和效度具有较好的内部一致性[14]，该量表包括躯体功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康感(GH)、生命活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8个维度和1项健康变化自评(health transition，HT)，其中躯体健康总评(physical component summary，PCS)包括PF、RP、BP和GH4项，精神健康总评(mental component summary，MCS)包括VT、SF、RE和MH4项，HT用于评价过去1年内健康变化，评分不计入总分。根据各条目不同的权重计分，每个维度计算各条目积分之和，得到各维度的积分，再转换为0～100的标准分。综合评分为8个维度评分之和，评分越高，表明QOL越好。

3.2 疲劳推荐使用多维疲劳量表(MFI-20)进行疲劳测量。MFI-20有五个分量表，共 20 个条目，包括一般疲劳、体力疲劳、脑力疲劳、活动量减少和动力减少5个因素，每个因素包含4个条目，每个因素均有正、反的表述，每个条目用5级评分，1分为完全不符合，5分为完全符合，五个分量表的得分在4到20分，该量表得分综合在一起表示总体疲劳状态，总体疲劳得分在 20 ～ 100分，分值越高提示疲劳程度越严重。目前该量表被推荐应用于各种疾病疲劳程度的测量，包括癌症、慢性阻塞性肺疾病等，具有较高信度和效度[15]。

3.3 身体功能白血病患者身体功能的评估包括静息生理参数、心肺功能和肌肉力量，静息生理参数包括身体质量指数、心率、血压和血氧饱和度，推荐在每次评估时收集，有氧适能(VO2peak)推荐采用经过验证的跑步机或功率自行车进行最大运动测试来评估[16]。心肺功能推荐通过6分钟步行试验测量[17]。肌肉功能中握力由测力计测量，下身力量由计时10椅站立测试评估[18]。治疗过程中推荐使用Borg量表进行运动强度评估，这是一种常用的定量测量方法，Casillas等推荐使用Borg量表来衡量功能训练的强度，以匹配患者的主观感受，即从轻微艰苦到剧烈艰苦[19]。有研究推荐使用Borg量表对异体干细胞移植患者的耐力和抗助运动能力评分[20]。在移植前后的患者进行阻力训练时，随着负荷强度的增加，Borg评分也随之增加。此外，在移植前后的患者运动耐受试验中发现Borg评分与心率和负荷强度相关，Borg量表能准确客观确定患者接受运动疗法的强度。

3.4 心理健康研究证实14项医院焦虑和抑郁量表(14-item hospital anxiety and depression scale，HADS)评估癌症患者的心理健康具有较好的灵敏度和特异性，该量表也具有较好的信、效度[21]。该量表包括焦虑和抑郁2个亚量表，每个亚量表分别由 7个条目组成(0～3 分/条目)，焦虑和抑郁的最高分均不超过21 分，最低为0分；焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为：0～7分为阴性；8～10为轻度；11～14分为中度；15～21分为重度。

4 白血病康复疗效分析

4.1 运动功能多项研究表明运动疗法对白血病患者的运动功能恢复具有积极意义。Jarden将70例化疗后急性白血病患者随机分为试验组和对照组，试验组接受12周的运动锻炼和家庭运动指导，运动锻炼包括每周在监督下进行3小时+ 30分钟有氧训练(70%～80%的中到高强度)以及手负重的力量训练和放松运动；家庭运动指导包括一个带计步器的自主家庭步行计划和病情咨询与指导。通过6 WMT、最大摄氧量、坐-站测试和二头肌弯曲来评估体能和功能表现，结果显示干预组在所有评估指标上的改善均显著高于常规组[22]。Knols等研究发现，12周阻力和有氧运动疗法可以显著改善移植术后患者下肢肌肉力量与功能性运动能力[23]。Wiskemann等研究也指出运动有助于改善白血病移植术后下肢运动功能[24]。传统观点对白血病患者的普遍建议是休息和避免高强度运动，而未考虑制动对患者产生的不利后果。这一建议可能的理论依据为患者所遭受的血细胞减少会导致运动表现能力减弱的特性，但最新研究支持白血病患者适当进行运动疗法，以提高患者的心肺耐力[14]。推荐在患者稳定且安全的情况下，对不同期白血病患者制定适当运动训练处方。

4.2 疲劳白血病患者在移植和化疗后经历了较大的生理和心理痛苦，后期并发症包括身体机能下降和严重的疲劳。运动疗法对癌症相关性疲劳是一种潜在的重要干预措施。Wiskemann等给予造血干细胞移植术后患者在入院前、住院期间和出院后6～ 8周接受以家庭为基础的功能训练，训练处方包括每周3次耐力训练(住院期间最多5次)和2次有氧训练，热身、放松和伸展运动(例如，走路/踮起脚尖)，有氧训练主要为20 ～ 40 min快走，住院期间为骑自行车和踏车行走，耐力训练包括对上肢和下肢使用不同强度的彩色弹力带(8～20次重复，2或3组)，结果显示该组患者在疲劳得分方面有了显著的改善(运动组提高了15%，而对照组下降了28%)[24]。Caroline等发现12周的中到高强度运动干预，有助于缓解患者的一般疲劳和躯体疲劳，对患者疲劳改善具有积极作用[25]。

4.3 心理健康患者的心理健康一直是医务工作者关注的问题，方荸荠等研究指出造血干细胞移植后患者不仅存在焦虑和抑郁，且心理问题主要存在移植成功2年内[26]。研究提出白血病患者情绪反应激烈，治疗过程中承受较大压力，社会适应能力降低，对医疗水平及精神援助方面的需求较高，同时不良情绪严重影响疾病的康复，不利于疾病的治疗及预后[26]。目前，对于白血病患者心理健康的干预普遍推荐进行心理认知治疗，该治疗方法的疗效得到各级专家普遍认同[27]。关于运动疗法对白血病患者心理健康的疗效尚存在较多争议，Knips等进行一项Meta分析结果显示运动疗法对白血病患者抑郁情绪的疗效具有不确定性，需要进行一步研究[28]。Jarden等进行一项随机对照试验显示，运动和咨询联合治疗患者运动能力、身体活动水平、生活质量和心理健康有显著疗效[29]。但值得注意的是该研究对心理健康的疗效可能来源于咨询，而不是单纯的运动疗法。目前，缺乏运动疗法对白血病患者心理健康的高质量随机对照研究，该疗效有待进一步探讨。

4.4 生活质量多项研究指出，白血病患者生活质量普遍较低，且影响因素较多，通过综合治疗提高生活质量是白血病患者全面康复的严峻挑战。Streckmann等进行一项随机对照试验，将61例患者分为对照组和干预组，治疗周期36周，每周进行两次的感觉运动疗法、耐力训练和力量训练，结果显示运动是一种可行且有效的支持治疗方法，它有助于改善患者的生活质量，减少治疗引起的副作用，改善患者的身体状况、神经肌肉功能、平衡控制和心血管健康，全面提高生活质量[30]。Furzer等进行一项随机对照试验，将白血病术后患者采用12周有氧运动和阻力训练联合干预处方，结果显示无论是在治疗后立即还是延迟到12周，干预组的生活质量及躯体功能均有显著改善[12]。运动疗法已被多项研究证明是一种安全有效的康复策略，可以缓解疾病和治疗产生的主要副作用，以提高患者整个生存期间生活质量，值得临床推广。

5 结论

运动对免疫系统具有有益作用得到广泛认可，而免疫防御在抑制肿瘤生长方面起着重要的作用[31]。美国运动医学学院呼吁在所有形式的癌症中避免不运动，即使是那些治疗困难或预后不良的癌症。因此，定期做运动，而不是卧床休息或不做任何功能活动。医务工作者应专注于为患者提供恰当运动训练处方，帮助其从运动中获得更佳恢复。总之，运动疗法对白血病患者的疗效得到越来越多医务工作者的认可，不仅能改善患者的躯体功能，同时对疲劳和生活质量也有一定疗效，值得临床推广，但运动疗法对白血病患者心理健康的疗效有待更多高质量临床研究进一步佐证。