动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后并发医院感染的危险因素分析与相关模型构建

陈 洋，李林坤，陈升阳

(河南省南阳市第二人民医院神经外科，河南 南阳 473000)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)为一种由动脉瘤破裂引起的出血性脑血管疾病，以手术治疗为主，但术后部分患者可出现多种并发症，医院感染则为aSAH患者术后最常见的并发症之一，包括肺部感染、尿路感染、血流感染等，死亡率极高[1～3]。如何预防和控制aSAH患者术后并发医院感染一直是临床关注的热点。本研究对我院2019年9月至2020年3月收治的180例aSAH患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨aSAH患者术后并发医院感染的危险因素并建立预测模型，为减少aSAH患者术后并发医院感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月至2020年3月我院收治的180例aSAH患者为研究对象，纳入标准：①符合动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断标准[4]；②年龄45～80岁；③均进行手术治疗；④临床资料真实、完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②入院时已发生感染；③合并全身性感染者；④仅为单纯蛛网膜下腔出血非动脉瘤者。本研究经我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 资料收集方法收集aSAH患者资料，包括性别、年龄、术前BMI(体重指数)、入住ICU、住院时间、糖尿病史、高血压史、高血脂史、冠心病史、肺部疾病史、吸烟史、Hunt和Hess分级、意识障碍、侵入性操作情况(留置胃管、留置尿管、静脉置管、腰穿/脑室穿刺、气管插管/气管切开)、呼吸机使用情况、术后并发医院感染、动脉瘤多发、动脉瘤大小、动脉瘤位置、手术时间、肢体偏瘫、脑积水、营养不良、低蛋白血症情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析处理。计数资料进行卡方检验；等级资料进行秩和检验；计量资料进行独立样本t检验；采用多因素Logistic回归分析aSAH患者术后并发医院感染的危险因素；采用ROC曲线分析模型的预测效果。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组与未感染组临床资料比较两组患者的年龄、住院时间、合并基础疾病、吸烟史、Hunt和Hess分级、侵入性操作、意识障碍、使用呼吸机、入住ICU、营养不良、低蛋白血症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 感染组与未感染组临床资料比较 [n(%)]

因素类型感染组(n=57)未感染组(n=123)统计量P无20(35.09)75(60.98)低蛋白血症有31(54.39)43(34.96)χ2=6.0720.014无26(45.61)80(65.04)

2.2 aSAH患者术后并发医院感染的多因素分析多因素分析结果显示年龄、糖尿病、侵入性操作、意识障碍、入住ICU、营养不良、低蛋白血症为aSAH术后并发医院感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 aSAH术后并发医院感染的多因素Logistic分析

2.3 aSAH患者术后并发医院感染预测模型的构建根据表3中的危险因素构建aSAH术后并发医院感染的预测模型为Logit(P)=15.348+1.406×年龄+0.964×糖尿病+1.654×侵入性操作+1.083×意识障碍+1.384×入住ICU+1.273×营养不良+1.535×低蛋白血症。采用ROC曲线分析aSAH术后并发医院感染预测模型的区分度，该模型对应的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.935(95%CI：0.872～0.999)，根据最大约登指数(0.716)得出该模型阈值为0.475，对应的灵敏度为86.50%，特异度为93.60%，表示模型有较高的预测价值(见图1)。同时采用Hosmer-Leme-show Test评价该预测模型的校准度，得到χ2=5.562(P>0.05)，表示拟合方程与真实方程间差异无统计学意义，模型拟合度较好(见图2)。

图1 预测ASAH术后并发医院感染预测模型的ROC曲线分析

图2 aSAH术后并发医院感染预测模型的拟合优度检验

3 讨论

aSAH患者术后发生医院感染，可严重影响患者预后，因此寻找可预测患者术后并发医院感染的因素对于医疗方案的制定尤为关键。本研究中年龄、糖尿病、侵入性操作、意识障碍、入住ICU、营养不良、低蛋白血症为aSAH患者术后并发医院感染的独立危险因素，据此构建的预测模型ROC曲线下面积为0.935，灵敏度为86.50%，特异度为93.60%；拟合优度检验：χ2=5.562。提示该模型的区分度好、校准度高，预测效果佳。

研究发现，年龄>60岁时，患者并发医院感染的风险提高[5]。老年患者机体各项器官功能减退，多伴有基础疾病，免疫功能较差，术后恢复缓慢；aSAH导致气管纤毛保护运动和咳嗽反射能力减弱，体内定植菌增多，呼吸道感染风险高；全身麻醉后，麻醉药在体内的代谢缓慢，神经肌肉阻滞效应增强，容易误吸致肺部感染。

高血糖可抑制免疫系统，导致炎症细胞因子释放增多，细胞免疫的趋化功能、黏附功能、吞噬功能、杀菌功能减退，患者的抗感染能力下降，机体的易感性增强[6，7]。

大部分aSAH患者术后需要长期给予气管插管、呼吸机辅助呼吸或气管切开，呼吸系统暴露，呼吸道黏膜屏障发生机械损伤，纤毛运动受损，口咽定植细菌大量移位，可促使感染。患者鼻胃管供给肠内营养，食管下段括约肌功能障碍，误吸风险较大，胃肠功能障碍或胃潴留时，胃内容物反流而感染[8～10]。

aSAH术后，患者体内代谢增强，全身炎症反应系统被激活，机体负氮平衡、营养不良，免疫应答受损，极易导致医院感染。研究表明，aSAH术后7d内，患者的肠内营养摄入<20 kcal/(kg·d)，感染风险高[11]。而本研究显示营养不良为aSAH术后医院感染的独立危险因素，这与上述研究结果一致[12]。

白蛋白有免疫调节的功能，循环白蛋白可与各种氨化介质相互作用，导致中性粒细胞脱颗粒，吞噬能力增强，故低白蛋白血症会干扰免疫调节，使感染发生率提高[13]。低蛋白血症可导致血浆胶体渗透压降低，液体外渗，引发支气管黏膜水肿和肺水肿，影响肺通气和换气功能，肺部抗感染能力下降，感染可能性高[14，15]。

多数意识障碍者颅内压升高，吞咽、咳嗽功能衰退，消化道食物反流、呼吸道分泌物堆积，呼吸道感染率高[16]；患者长期卧床，机体无法及时清除代谢物，容易蓄积感染。意识障碍的患者，病情严重，多需要通过留置鼻胃管、呼吸机辅助等维持生命，外部环境或体表的微生物极易通过这类途径侵入，且患者抵抗力低，杀灭和清除病原菌能力较弱[17]。

ICU入住患者，通常执行侵入性操作，如留置胃管、静脉置管、气管插管/气管切开等。定植菌可随操作转移至下呼吸道，引发内源性感染。外源微生物可通过这类途径进入患者体内，导致外源性感染。ICU病房是危重患者聚集的地方，空气不够流通，病原菌较多，属于易感环境，院内感染风险提高[18]。

综上所述，年龄、糖尿病、侵入性操作、意识障碍、入住ICU、营养不良、低蛋白血症为aSAH患者术后并发医院感染的独立危险因素，据此构建的预测模型预测效果佳。