顾健霞主任医师中医药论治高血压合并失眠临证经验

张丽丽 顾健霞

【摘 要】 高血压和失眠临床较为常见，两者多相兼出现、相互影响。顾健霞主任醫师认为高血压合并失眠以情志因素多见，其病机虽多从肝肾论治，但从发病过程及发病年龄来看，肝失疏泄占主要地位，同时因气、火、痰、瘀、虚病理因素的不同产生诸多变证;治疗上予以“平肝”为要，兼以理气化痰、益气养阴、活血化瘀、顾护脾胃等治疗，其疗效显著。

【关键词】 高血压;眩晕;失眠;不寐

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）22-0122-04

Gu Jianxia，Chief Physician of TCM Treatment of Hypertension with Insomnia Clinical Experience

ZHANG Lili1 GU Jianxia2△

1.Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China

Abstract：Hypertension and insomnia are common in clinic.Chief physician Gu Jianxia believed that hypertension combined with insomnia was mostly due to emotional factors. Although the pathogenesis was mostly treated from the liver and kidney， liver loss and drainage were the main factors in the course of onset and the age of onset. At the same time， there were many changes due to different pathological factors such as qi， fire， phlegm， blood stasis and deficiency.The treatment is to “calm the liver”， and to regulate qi and dissolve phlegm， tonify qi and nourish Yin， promote blood circulation and remove blood stasis， and protect the spleen and stomach.

Keywords：Hypertension;Vertigo;Insomnia;Insomnia

高血压是以体循环动脉血压持续升高为主要特征，可伴有靶器官（心、脑、血管、肾脏）损害的心血管综合征。我国高血压发病率逐年升高，其中半数以上的老年人患有高血压，是造成心血管死亡的首要危险因素，因此对老年高血压的防控任重而道远[1]。根据2020～2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为53.2%，患病率总体呈增高趋势[2]。老年人群随年龄而显著增高，男性患病率为51.1%，女性患病率为55.3%[2]。临床上很多高血压患者均合并不同程度的失眠，长期夜间睡眠障碍引起大脑皮层兴奋等致次日血压波动甚至升高，高血压日久导致焦虑抑郁甚至失眠的发生[3]。Lewis等[4]对1998～2013年205740次失眠报告的队列资料进行研究，结果表明，长期失眠可使高血压发病风险增加2倍。高血压合并失眠发病率高、较难控制;西医主要以联合使用镇静安眠类药物干预治疗，作用迅速但易产生依赖性、反复性以及安全的不确定性等[5-6]。中医药着眼于整体，因人制宜、辨证论治、随方化裁，达到“既病防变”“病愈防复”的目的。顾健霞主任医师从事中医药防治心血管疾病30余载，对高血压合并失眠有独到的见解，笔者有幸跟随顾健霞主任临证学习，受益匪浅，现将其治疗老年性高血压合并失眠的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学中并无高血压病名的记载，根据其症状和体征可归于“眩晕”“头痛”等范畴。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风，风火相转则发为眩晕。仲景主痰饮，丹溪谓无痰不作眩，无火不晕。中医认为“精虚则眩。”究其肾为肝之母，贮藏精气，精亏则髓海不足，从而脑转耳鸣发为眩冒。气血津液亏虚不能上濡脑窍，外邪循经上犯，其病位在心肝脾肾，尤以肝肾为主。

失眠在中医上归属于“不寐”等范畴，又有“不得眠”“目不暝”“不得卧”等称[7]。张从正重视情志致病，他认为气郁不仅可化火，还可伤脾导致气血生化乏源，心神失养则卧不安[8]。临床上以不能获得正常睡眠或入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，严重者整宿不能入寐为主要表现的一类疾病。病机主要为阴阳失交、阴不敛阳[9]，病位在心肝肾。

顾健霞主任认为发病初期以肝气盛为主，老年患者肝失疏泄功能失司，气血运行减慢，气郁型愈渐明显，故治以平肝泻火。肝木不能克脾土，加之平素饮食过度，脾胃运化功能减弱，运化水湿失常则生湿酿痰，故治痰不理脾，非其治也。脾胃虚弱致化生水谷精微减少，则气血生化乏源，故应调胃健脾;病程日久高龄患者伴有肝气虚损表现，应注重补肝体助肝用。人是一个有机整体，高血压合并失眠两者相合总病机为肝郁化火，阴阳失调;病位在肝、心及肾，临床以肝郁化火证、脾虚痰凝证、气阴两虚证为主，治则以平肝泻火为主的同时，应根据患者脏腑气血阴阳的不同，须辨证治以理气化痰、益气养阴;佐以活血化瘀、顾护胃气等。

2 治则

2.1 平肝泻火，宁心安神 临床上许多高血压患者都合并有失眠症，特别是中老年患者，大多数伴有不同程度的失眠[10]，且病程较长，两者相互影响，日久会损害患者身心健康，甚至诱发或加重其他病证。河间由《内经》悟得风非皆有外中，五志过极皆可动风，以逍遥散疏之，所治郁火也。顾健霞主任认为高血压合并失眠临床上以肝郁化火证较为常见。症见头晕头痛，胸胁胀痛，急躁易怒，口干苦，入睡困难，心烦失眠，喜饮，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉细弦等。临证以平肝泻火、宁心安神，方选丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。基础方：柴胡12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳12 g，丹皮15 g，山栀12 g，酸枣仁30 g，夜合皮20 g，远志15 g，首乌藤15 g，炙甘草6 g。其中固定药对酸枣仁与合欢皮为顾健霞主任经验，解郁以安神。若肝阳亢盛，加天麻、葛根、钩藤以平肝潜阳;若汗多加浮小麦、糯稻根;若大便秘结加火麻仁、桃仁、瓜蒌;若小便黄加淡竹叶、山栀;乏力明显加黄芪、党参;若整夜不寐者，加朱砂、煅龙骨、煅牡蛎;若伴肝肾阴虚则加山萸肉、黄精、女贞子等。

2.2 理气健脾，化痰祛湿 脾胃为“气机升降之枢”“化生气血之脏”，脑为“清阳之府”;若饮食失度，伤于脾胃，脾胃虚运化无力、升降失常，则清阳不升浊阴不降致眩;脾虚痰阻，痰浊扰心，痰湿日久化热等均致不寐。“脾为生痰之源”，脾虚不能制湿，此为脾土本病，治痰应补脾助运，以绝生痰之源。症见：头晕头痛，昏蒙，脘腹痞满，痰多胸闷，肢体倦怠，口中粘腻不畅，失眠多梦，纳少，舌体胖边见齿痕，苔腻，脉滑等。治以理气健脾，化痰祛湿。方选参苓白术和酸枣仁汤加减。基础方：党参10 g，白术10 g，茯苓、神各12 g，薏苡仁20 g，淮山药15 g，白扁豆15 g，川芎10 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g， 山栀10 g，炙甘草3 g。若痞满胀痛、食少、神倦，加炒谷芽、炒麦芽、白及、焦神曲;若湿痰身重者，加苍术、厚朴;若兼有善太息气郁不舒者，加香附;若舌苔黄，小便赤者，加蒲公英、淡竹叶、竹茹;若兼有心烦口苦，渴不欲饮者，加黄连、山栀子;若兼有耳鸣，加菖蒲、郁金;若胸闷、口中粘腻不爽加用全瓜蒌。

2.3 气阴双补，活血安神 覃裕旺[11]根据临床纳入明确诊断为原发性高血压的临床受试者，得出气阴两虚型高血压为典型的虚证，其标实为痰浊、血瘀。顾健霞主任医师针对老年性高血压合并失眠患者指出，其年老体虚，精气自半，因虚至实。气虚不能化生血脉，血虚则阴液亦不足，血虚不能濡养脑窍则发为目眩;阴虚则火旺，虚火扰动，神明失主则不寐;故病程长、久治不愈者应以益气养阴以治本。临床表现为：头晕头痛，心悸气短，双目干涩，腰膝酸软，口干，盗汗，入睡困难，多梦，五心烦熱，舌红，苔少，脉细无力等症状。予以益气养阴之法。方选参芪地黄汤和百合地黄汤加减。基础方：黄芪20 g，太子参20 g，生地 15 g，麦冬10 g，百合20 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山药12 g，酸枣仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤15 g，丹参15 g，甘草3 g。若气虚甚者加茯苓、白术;若阴虚甚者加石斛、沙参、丹皮;若眩晕、耳鸣甚者加牡蛎、磁石;若腰酸、乏力者加桑寄生、杜仲、牛膝等。《素问·五脏生成》云：“人卧血归肝。”肝藏血功能减弱，肝调节末梢循环血量功能失司，则出现血瘀之象，因此高血压控制欠佳、失眠频发者，调气同时应注重调血法。

2.4 顾护脾胃，培本固元 “人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”[12]。思则气结，忧思过度则伤脾，脾气郁结、肝失疏泄，易致中焦气机升降失常，致化火伤阴、气滞血瘀[13]，终致“胃不和则卧不安”。顾健霞主任医师强调当代快节奏、高压力的社会环境致各种情志疾病丛生，治当“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。加之高龄患者，年过半百，精气自半，脾胃运化功能减弱，然“脾胃为后天之本”“百骸之母”《内经》又云：“有胃气者生，无胃气者死。”故重视顾护胃气不可忽视。临床上多注重行气药、活血化瘀药以及消食化瘀药的运用。如枳壳、香附、陈皮调畅气机、化湿以助脾;丹参、赤芍、牡丹皮、川芎活血化瘀以通脉，若瘀血重者可适当加活血通络的虫类药物，如水蛭;若腹胀、食积难消者，加炒谷芽、炒麦芽、炒神曲、炒鸡内金以消食化积，助脾健运。

3 病案举例

3.1 案例一 于某，男，61岁，2020年5月4日初诊，患者自述有高血压病史1年余，2月前无明显诱因下出现头晕头昏沉，乏力，无视物旋转、无恶心呕吐，休息可稍缓解，期间监测血压，最高血压达180/106 mmHg，现口服“非洛地平 50 mg，每天1次”“厄贝沙坦氢氯噻嗪12.5 mg ，每天1次”，血压波动，平素易激动，心烦失眠，纳差，二便尚可，舌红苔黄，脉弦。否认冠心病、糖尿病、血脂异常等慢性病史。查体：BP 152/96 mmHg，HR 82次/分，神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。西医诊断：高血压（3级 很高危）;失眠。中医诊断：眩晕（肝郁化火证）;不寐（肝火上扰、心神失养）。治疗上以清肝泻火，宁心安神。处方：合欢皮20 g，酸枣仁20 g，柴胡10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳10 g，丹皮10 g，山栀10 g，党参10 g，黄精10 g， 麦冬10 g，远志10 g，天麻10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炒建曲15 g，夜交藤15 g，炙甘草3 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。继续服用降压药。

二诊：2020年5月18日，患者头晕、头昏沉症状较前明显改善，仍有乏力，睡眠、纳食较前好转，血压：138/90 mmHg，舌红苔薄黄，脉细，二便可。上方党参改为15 g，14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊：患者眩晕、头昏沉症状完全缓解，睡眠、饮食症状较前明显好转，乏力减轻，血压：126/80 mmHg。舌红苔薄，脉弦，二便可。原方继服14剂。

按语：本例患者以头晕、不寐为主诉，应归属祖国医学“眩晕病”范畴，兼见“不寐”。患者老年男性，平素易于情绪易于动怒，郁怒伤肝，肝疏泄失常，气机充盛，日久可化火，上扰清窍，故头晕。肝气郁滞，气郁则化火，火热上扰心神，心神失养，故失眠。脾胃为气机升降之枢纽，气机不畅、肝郁乘脾，脾虚饮食不能消化故见纳差，舌脉俱为肝郁化火之象。治宜平肝泻火、宁心安神。方选丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。方中以合欢皮、柴胡、香附、山栀清热泻火、疏泄气机;酸枣仁、夜交藤、远志以宁心安神;谷芽、麦芽、建神曲以兼顾胃气，诸药合用共奏平肝泻火、宁心安神之效。二诊，患者乏力未有减轻，故加重党参剂量以补脾肺之气。

3.2 案例二 徐某，女，72岁，2019年12月16日初诊，患者自述有高血压病史20年余，一月前无明显诱因下出现头晕再发加重，伴乏力，口干，最高血压达180/106 mmHg，现口服氨氯地平5 mg，每天1次，期间头晕症状时有发作，喜太息，食少，眠差，时寐时醒，梦多，夜间五心烦热，二便调。舌质淡苔少，脉细弱。有腔隙性脑梗死病史，其父有高血压病史。查体：BP160/96 mmHg，HR 72次/分，神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。西医诊断：高血压（3级 很高危）;睡眠障碍;腔隙性脑梗死。中医诊断：眩晕（气阴两虚证）;不寐（阴虚证）。治疗上以益气养阴，养心安神。处方：黄芪20 g，生地20 g，太子参15 g，百合20 g，麦冬10 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山药12 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炒建神曲15 g，葛根20 g，丹參15 g，甘草3 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2019年12月30日，患者头晕较前缓解，乏力、五心烦热减轻，纳差，夜间清醒次数较前减少，血压：146/92 mmHg，舌质淡苔少，脉细，二便调。原方加香附10g以疏肝理气，使气阴补而不滞。

三诊：2020年1月15日，患者自述血压控制平稳，眠尚可，乏力、五心烦热症状明显改善，饮食较前改善。血压：128/89 mmHg，舌质淡红，苔少，脉细，二便调。原方继服14剂。

按语：本病以眩晕、不寐为主证，归属中医学“眩晕病”范畴，兼见“不寐”。患者老年女性，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血津液乏源，加之年过半百，肾精亏虚，阴液不足，清窍失养，不能上达头目，故头晕，阴虚津液不足则口干;平素家中诸事烦扰，情志不遂，肝气不疏，故善太息;阴血亏虚，阴虚则内热，阴不敛阳，故五心烦热、少寐、多梦。舌脉俱为气阴两虚之象。治宜益气养阴，养心安神。方选参芪地黄汤和百合地黄汤加减。方中黄芪、太子参、百合益气养阴，生地、山萸肉滋阴益肾，炒谷芽、麦芽、建曲补中开胃，山药益气健脾，葛根与诸药相合，鼓舞胃气，以发散郁火;诸药合用总奏气阴双补、养心以安神。

4 小结

高血压合、失眠多相兼出现，其病因复杂，两者常相互影响，病程较长。顾健霞主任认为其发病人群多以中老年为主，病机多与肝疏泄失司紧密相关，对于高血压合并失眠患者的治疗，早期以平肝为主，后期高血压合并失眠病程日久，以脏腑虚损为主，因此不可忽视脏腑亏虚之本。同时顾健霞主任认为临证不可仅局限于肝脏，应根据脏腑气血阴阳、病理因素的不同，以及病机的传变，辨证以理气化痰、益气养阴、顾护脾胃、活血化瘀等治疗，从而标本同治以达奏效。

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（收稿日期：2021-04-06 编辑：陶希睿）

作者简介：张丽丽（1994-），女，汉族，硕士研究生，研究方向为中医药防治心血管疾病。E-maill：1434246072@qq.com

指导老师：顾健霞（1963-），女，汉族，主任医师，硕士研究生导师，研究方向为中医药防治心血管疾病。E-maill：gujianxia_2006@163.com