李铁教授治疗不寐经验总结

周正国+汪莉+曲芳

【摘要】 李铁教授认为不寐是由于情志所伤、饮食失节、劳逸失调、久病体虚等原因致脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调、阴虚不能纳阳或阳虚不得入于阴。总与心肝脾肾以及气血不足有关， 现代医学认为与疾病、药物、食物、年龄有关。临床证型繁多， 临证往往不知所措。李铁教授执简驭繁， 分为三证， 包括不寐（入睡困难）、少寐（时寐时醒）、早醒（醒后不寐）， 治以此三证三法临证， 获效颇丰。

【关键词】 不寐；少寐；早醒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.072

辽宁省名医李铁教授善治杂症， 作者有幸侍诊其右， 今列举其治疗不寐典型医案， 分析总结其治疗不寐的方证思路及其辨证论治的思想， 以享同道。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证， 主要表现为睡眠时间、深度的不足， 轻者为入睡困难或寐而不酣， 时寐时醒或醒后不能再寐， 重则彻夜不寐[1， 2]。李铁教授认为不寐是由于情志所伤、饮食失节、劳逸失调、久病体虚等原因致脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调、阴虚不能纳阳或阳虚不得入于阴[3]。总与心肝脾肾以及气血不足有关， 现代医学认为与疾病、药物、食物、年龄有关。临床证型繁多， 临证往往不知所措。李铁教授执简驭繁， 分为三证， 包括不寐（入睡困难）、少寐（时寐时醒）、早醒（醒后不寐）， 以此三证三法临证， 获效颇丰， 今详兹于下。

1 不寐（入睡困难）证治

1. 1 病因病机 肝气郁结。因情志不遂， 肝气郁结， 气郁化火， 邪火扰动心神， 心神不安则久卧而不得眠。治则：疏肝解郁、养阴安神。经验方：小柴胡汤加减。

1. 2 验案 患者， 女， 55岁。2016年3月8日初诊。自述近1年前因家事繁扰、过度思虑而发不寐， 辗转治之不愈。现症：入睡困难， 寐中多梦易醒， 头目昏眩， 心悸气短， 体倦食少， 面色无华， 爪甲不荣；伴晨起口苦， 舌质淡暗， 有瘀点， 齿痕， 苔薄白， 脉沉弦。处方： 柴胡10 g， 黄芩10 g， 清半夏15 g， 厚朴20 g， 元胡15 g， 枳实15 g， 香附15 g， 郁金10 g， 龙骨30 g， 牡蛎30 g， 茯神15 g， 远志15 g， 夜交藤15 g， 甘草10 g， 7剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。二诊：2016年3月15日。睡眠与情绪均好转， 口苦减轻， 伴手足不温， 畏寒， 上方去黄芩加麻黄10 g， 桂枝20 g， 夜交藤15 g ， 7剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。三诊：2016年3月22日。睡眠明显好转， 无梦。效不更方， 继服上方7剂。睡眠基本改善， 未再服药。本案为患者思虑伤脾， 肝气郁闭， 故方中小柴胡汤疏肝解郁；元胡、枳实、香附、郁金行郁闭之气；龙骨、牡蛎、茯神、远志、夜交藤安神、养神相结合；甘草调和诸药。全方合用有疏肝解郁、养阴安神之功， 则不寐可解[4]。

2 早醒（醒后不寐）证治

2. 1 病因病机 营血蕴热。年老、久病或热病伤阴后， 阴虚生内热， 热扰营血， 虚烦不得眠。治则：清宣郁热、养阴安神。经验方：栀子豉汤加减。

2. 2 验案 患者， 女， 60岁。2016年9月29日初诊。患者3年前出现失眠， 以多梦、早醒为主， 间断服用中西药治疗， 病情反复波动。现症：寐中多梦， 醒后无法入睡， 伴心烦易怒， 胸闷， 汗出， 舌质淡， 有齿痕， 苔薄黄， 脉弦数[5]。处方：生栀子15 g， 淡豆豉15 g， 百合15 g， 生地15 g， 三棱25 g， 莪术15 g， 菊花10 g， 炒枣仁20 g， 炒麦芽15 g， 石菖蒲15 g， 郁金20 g， 麦冬15 g， 五味子15 g， 生龙骨20 g， 生牡蛎20 g， 生甘草10 g， 10剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。二诊：2016年10月11日。失眠好转， 偶有恶心， 上方去麦冬、五味子， 7剂水煎服， 1剂/d， 早晚分服。服药后睡眠基本改善。本案为患者思虑伤脾， 肝气郁闭， 故方中栀子豉汤清宣郁热， 百合地黄汤滋阴清热；菊花清肝热， 养肝阴；炒枣仁、炒麦芽、石菖蒲、郁金、麦冬、五味子、生龙骨、生牡蛎、敛阴安神；五味子酸收， 以增强益气养阴之力， 并能安神益志[6-9]。《医方考》：“有形之血不能自生， 生于无形之气故也。”故以三棱、莪术破气行血， 甘草调和诸药。全方合用有养阴安神， 清宣郁热之功， 则不寐之病可获全效[10]。

按：李铁教授临证有十六字原则“守住经方、辨证施治、注重效药、随症加减。”在不寐一证的治疗中更是体现的淋漓尽致。不寐的治疗原则当以补虚泻实、调整脏腑气血阴阳为主。“失眠者， 病位在肝， 与心脾肾相关[11]。法不离《内经》， 方不离《伤寒》。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》中曰： “心气虚者， 其人则畏， 合目欲眠， 梦远行而精神离散， 魂魄妄行。”病位责之于心[12]。治疗应注意以下几点：①以平为期：调整阴阳平衡是本病治疗关键之所在， 尊《内经》：“谨察阴阳所在而调之， 以平为期”。②要守住经方：尊《伤寒论》以方证论治。可以“方随证出， 以证验方”。③当从肝论治：注重情志， 在药物的基础上结合有效的心理疏导， 积极消除患者的顾虑和紧张情绪， 保持精神舒畅， 可以事半功倍[13]。④注重效药：单味药、引经药、效药的应用可以有效的提高临床效果， 如半夏的应用[14]。雷婕[2]搜集近7年中医治疗不寐的文献， 应用频数分析治疗不寐药物的分布规律， 结果表明半夏的应用频率仅次于疏肝理气药物。《灵枢·邪客》所记载“半夏秫米汤”是以半夏为配伍治疗不寐， 至今为医家所广泛应用[15]。马云枝老认为[3]：“脾胃居中， 气机升降之枢轴”， 故以小柴胡汤调畅气机， 解半表半里之气郁。既能秉承历代先贤经验， 又能结合李铁教授临证心得， 使不寐的证治， 效如桴鼓。

参考文献

[1] 周仲瑛.中医内科学 .第9版.北京：中国中医药出版社， 2012： 149.

[2] 雷婕.失眠文献用药规律分析及临床研究. 山东中医药大学， 2013.

[3] 朱世瑞， 沈晓明， 宋清. 马云枝从三焦论治顽固性失眠经验. 中医杂志， 2015， 56（6）：466-468.

[4] 王达， 陈宝贵. 陈宝贵教授运用疏肝御神法治疗不寐经验总结. 天津中医药， 2013（9）：515-516.

[5] 祁跃. 马智教授中医治疗不寐经验总结. 辽宁中医药大学， 2012.

[6] 康盛华. 时晶主任医师从肝论治不寐经验总结. 北京中医药大学， 2015.

[7] 张玉岭. 陈宝贵运用和胃安神法治疗不寐经验. 河南中医， 2012， 32（12）：1601-1602.

[8] 邢玉庆， 马智， 李小娟. 马智治疗不寐的学术思想及经验总结. 辽宁中医杂志， 2011（8）：1507-1509.

[9] 安妮. 浅谈马智教授治疗不寐经验. 辽宁中医药大学， 2008.

[10] 刘海艳， 李小娟. 马智解郁安神汤治疗不寐. 实用中医内科杂志， 2013（10）：8-10.

[11] 王思懿. 裴媛教授从肝论治不寐经验总结. 辽宁中医药大学， 2015.

[12] 丰亚云. 丁甘仁治疗不寐经验总结. 内蒙古中医药， 2013， 32（34）： 58-59.

[13] 曹继晶， 苏云放， 魏居瑞. 苏云放教授治疗不寐证经验总结. 黑龙江医药， 2009， 22（4）：502-503.

[14] 袁保， 杨静， 陈强， 等. 袁士良治疗不寐症临床经验总结. 中国中医基礎医学杂志， 2015（6）：690-691.

[15] 牟娇娇. 张兰教授治疗消渴不寐经验总结. 辽宁中医药大学， 2014.