从肝肾探讨月经后期的病因病机及临床应用

2021-01-06杨亚楠张富高春泽周建惠刘蓝石丽琼

中国民族民间医药·下半月 2021年11期

杨亚楠张富高春泽周建惠刘蓝石丽琼

【摘要】月经后期病为妇科常见月经病之一，但治疗较为困难，易发为闭经、不孕等，严重危害女性健康。文章拟从“肝肾同为女子先天”角度阐述月经后期病的病因病机，并结合石丽琼导师门诊验案，以国医大师张震教授“疏调气机论”为核心，探讨“补肾、疏肝”法在月经后期病的临床应用，以就正于同道。

【关键词】月经后期;肝肾同为女子先天

【中图分类号】R271.11+1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）22-0100-03

The Etiology， Pathogenesis and Clinical Application of Late Menstruation Were Discussed From the Perspective of Liver and Kidney

YANG Yanan1 ZHANG Fu2 GAO Chunze2 ZHOU Jianhui2 LIU Lan2 SHI Liqiong2*

1.Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500，China;

2.Kunming Traditional Chinese Medicine Hospital， Kunming 650500，China

Abstract：Late menstrual disease is one of the common menstrual diseases of gynecology， but the treatment is more difficult， easy to amenorrhea， infertility， serious harm to women’s health.This article intends to expatiate the etiology and pathogenesis of late menstrual disease from the perspective of “both liver and kidney are female congenital”， and combine with the outpatient case of professor shi liqiong， with the “theory of draining and regulating qi” by professor zhang zhen， master of Chinese medicine， as the core， to explore the clinical application of “tonifying kidney and smoothing liver” method in late menstrual disease， so as to be in the same way.

Keywords：Menstruation Late;Liver and Kidney are Both Female Congenital

中医认为，月经周期需后延7天以上，甚至3～5月一行，且连续出现3个月经周期以上者才能称为月经后期[1-2]。西医认为月经周期大于35天者，称为月经稀发，其属于异常子宫出血的范畴[3]。月经后期是妇科临床上的常见、多发病之一[4]。近年来，随着现代社会的高速发展，生活节奏加快，女性在各方面压力均增加，加之社会风气逐渐开放，人流手术增多，以及环境、饮食的改变，使得该病发病率显著升高[5-6]。若未及时得到有效的治疗，任由该病发展，则可致闭经、不孕，严重危害女性身心健康[7]。

笔者导师石丽琼副主任医师师从国医大师张震教授，在临床中常运用张老首创“疏调气机理论”诊治妇科疾病，尤其在月经后期等月经不调疾病，获得较好的临床疗效。现从“肝肾同为女子先天”角度阐述月经后期的病因病机，并结合导师门诊典型病案探讨其临床应用。

1 月经后期病因病机

1.1 月经后期概述月经后期亦称为“经水至期不来”“经水过期”等[8]。该病名首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》原文第九条谓“至期不来”;《丹溪心法》中记载，称其为“经水过期”[9]。《万氏妇人科》以“经过月经期后行”为病名，此后各医家将月经后期单独用做一个病名[6]，为进一步认识月经后期病，奠定了良好的基础。

经研究[10-13]发现，月经后期主要与肝、肾、脾三脏紧密相关，尤其肝、肾为重。肾气提供月经产生动力，耗伤肾脏之气，气化血而不充，血海亏虚，可致月经后期;肝藏血，主疏泄，调血量，其性易抑郁、易阳热、易阳亢，情志不遂，肝疏泄功能失职，则可致肝气郁结，气滞血阻，冲任脉不畅，从而致月经后期。

1.2 肝与月经后期的关系叶天士提出“肝为女子之先天”。张景岳在《妇人规》中提出：“妇人之病……此为情之使然。”于国君认为妇女郁证、月经后期主要与肝郁相关[14]。女子属阴，易抑郁暴怒，加之“婦人生性偏隘”的特点，情志因素致病，是女子病在发生、发展过程中至关重要的一环。人体气机舒畅，则肝之气机条达，气畅则女子精神情志平和，气顺则机体血旺，月经如常;人体的气机一旦失调，肝脏原有疏泄功能失职，容易致使情志过度，超过肝脏自我调节能力范围，脏腑的气血紊乱，最终导致月经后期。

1.3 肾与月经后期的关系《傅青主女科》曰：经水出诸肾。《素问·上古天真论》中论述，肾气充盛，天癸得至，太冲脉盛，任脉通畅，经血得以按时而下。且在经络学上，肾经与冲、任二脉相连。任脉精、血、津液充沛，则任脉才能通达有序，肾脏才会有所裨益，若肾脏阴虚，冲任脉络失养，且冲脉为血海，不能按时充盈，亦致月经后期。血液为经血的主要成分，精可以化生血液，补益肾精可以化气生血液，所以应当顾护肾阴。《理虚元鉴·卷上》认为：若肾脏之气耗伤，可致气不能化血，血液虚损，使得月经后期。清代李用粹在《证治汇补·腰痛外候》中论述，长期房事不节，过度纵欲，房劳易耗伤肾精、耗气伤血，最终导致精血不足，血海蓄溢失常，可致月事失常，导致月经后期。

1.4 肝肾同为女子先天肾主藏先天之精，为男女先天之本，肝为女子先天之本。女性以肝为先天说法，重在强调肝在女性生理、病理发展过程中的重要作用，且强调治疗妇科疾病应首从肝论治，该说法是基于肾为男女先天的基础上而言，故说肝肾同为女子先天。肝肾同居于下焦，肾藏先后天之精，肝脏贮藏血液，精血可以互生，肝肾二脏生理功能正常，可相互协调，血海蓄溢按时、有节，经血应时而下。肝之疏泄功能正常，能调控血量，调节血行畅达，则有血海蓄溢有节，肾精化生有序，月事如常;肾脏之封藏功能正常，则肾内之精充盛，则有阴血生化有源，肝脏有血可藏。肾精亏耗虚损，水不涵木，肝失去肾阴精的滋养，致肝肾阴虚，冲任失养，从而导致月经后期。张介宾在《类经·藏象类》中述：肝肾为子母脏，肝肾之气相通。肾主藏，肝主泄，一藏一泄，一开一合，有序配合，共同调节女子月经来潮。曾倩论治月经后期时曾指出：“以血为用，以精为本”是从女性生理层面上而言的，在女性生理活动中，是以肾为基础核心，以肝为调节枢纽[15]。肾、肝调和在本病的发生发展过程中具有着极为重要的作用，在女性生理、病理研究和疾病治疗中，必须始终贯穿肝肾同为女子先天的思想[16]。

2 典型医案

患者李某某，女，28岁，2020年8月30日初诊。月经周期延长，40～70天一行，持续一年半。既往月经周期规律，初潮16岁，末次月经：2020年7月11日，量中等，月经颜色黯夹红偏黑，夹少量的血块。近一年半来无明显诱因出现经期推后，经常2月一行。白带量少、质稀，脱发严重，健忘，腰膝酸软，时感口干口苦，两胁胀痛，乳房胀痛，心情焦躁易怒，盗汗，舌质淡紫，苔薄白，脉象弦细。体型中等，妇科检查无阳性体征。尿HCG：阴性。妇科超声示：子宫大小如常，内膜厚0.5 cm。性激素：FSH：6.84 IU/L，LH：9.32 IU/L，E2：80.84 pmol/L，P：4.07 nmol/L，T：1.9 nmol/L，PRL：99.77 mIU/L。中医诊断：月经后期。辨证属肝郁肾虚、血虚冲任失调证。治疗以补肾疏肝，补血活血调经为法。方拟予疏调汤加减。具体药用：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，郁金15 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，制首乌10 g，枳壳10 g，橘核10 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，加600 mL水煎后分三次饭后温服，忌酸冷、辛辣、油腻之品。

二诊：患者服上方药后于2020年9月28日月经来潮，诉行经时乳房胀痛、少腹痛明显减轻，经行血块较前减少，焦虑、心烦易怒较前明显改善，继续服用上方随症加减再服7剂。

三诊：末次月经时间2020年11月5日，月经周期为38天，经前乳房胀痛好转。月经量较前稍减少，月经颜色偏黯，行经时有腰膝酸软明显。白带量减少质地偏稀，脱发较前稍减轻，但夜间小便次数多，健忘，舌淡，苔薄白，脉象沉细。辨证为肾虚血虚冲任失调，治以养血补肾调经为法。方用疏调汤去香附、枳壳，加用龟板10 g，鹿角片5 g。共7剂，每剂600 mL水煎，每日一剂分三次，饭后服，忌食酸冷、辛辣、油腻。电话随访月经已规律。

3 小结

月经有周期性、节律性的特点。中医认为月经主要受“肾-天癸-冲任-胞宫”轴作用，其类似于西医“下丘脑-垂体-卵巢轴”[3]。月经是肾气、天癸、冲任、气血共同作用于胞宫的产物，任一环节有碍均可导致月经后期。

肾藏先天之精，主生长发育生殖。女性生殖的充盛衰减，生理性月经潮止，均由“肾”主宰。当今快节奏生活，使现代女性压力日趋增大，普遍呈现疲劳状态。据调查，慢性疲劳综合征以育龄期女性比较多见[17]。疲乏、劳累等暗耗肾之精气，经血同源，易耗伤气血，胞宫不能按时满溢，可致月经后期。肾为经血之本，调经当先重腎。

气血和，诸病不生[18]。肝主藏血、司血海，女子以血为本，女子生理、病理均匀肝脏之间有着紧密的联系。肝喜条达、恶抑郁，主疏泄，其能直接影响脾胃功能是否正常发挥，气血生化能否正常有序，能否为经血的产生提供物质基础，且肝疏泄有度，气机条达，经血才能按时下注胞宫，气之固摄有力，经血才能如期自止。可见，肝与女子的生理月经紧密相连，乃月经调节的枢纽，月经周期及经量的正常与否，均受“肝”之影响。若肝失调达，气血异常，则可见月经后期。

目前西医对于月经后期病主要以激素替代为主，而中医根据其“整体观念、四诊合参、辨证论治”的特点，认为女子月经与五脏六腑均有关，其中尤以“肝”“肾”为重。故石丽琼导师在临床诊治月经后期病时，常从“肝肾同为女子先天”的角度出发，多环节、多靶点灵活运用中药，并时刻以国医大师张震教授“疏调气机理论”为核心，合理运用“补肾、疏肝、活血”之法，辨证使用“疏调汤”，使女性冲任气血调和，月经按时如潮，取得满意疗效。

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