3例烧伤后肘关节异位骨化报道及文献回顾

蒋慧清 陆德斌 石梦丹

摘要：异位骨化是一种病理性骨组织，常常发生在严重创伤后的肘关节，部分可导致发生部位的严重运动功能障碍。大面积烧伤患者愈后常常伴有不同程度的瘢痕增生、关节挛缩，若肘关节瘢痕增生的同时并发异位骨化则严重影响了患者上肢功能的恢复进程，也考验了医生及治疗师在为患者治疗时方案的制定与手法操作。异位骨化的预防及治疗宜从关节主被动活动、物理治疗开始，结合药物治疗和放射治疗，最后对严重影响关节活动的异位骨化进行手术切除。本文旨在讨论通过合理的运动疗法及物理疗法予以改善烧伤后肘关节异位骨化引起的关节活动受限。

关键词：烧伤  异位骨化  运动疗法  物理治疗

【中图分类号】R644  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--02

异位骨化是指骨组织出现在正常情况下机体不应骨生长的软组织内，是一种良性的异位骨化生。常分为先天遗传性和后天获得性。后天获得性异位骨化常见诱因有烧伤、创伤、手术及中枢神经系统损伤等，而肘关节周围是异位骨化较为高发的部位之一，以肘关节后侧较为常见。常伴有局部红肿、疼痛、进行性关节活动受限、关节挛缩，对活动能力及生活质量有着严重的影响。

1.病例资料

病例1，女，18岁，因“楼道起火被烧伤并吸入性损伤1小时余”于2019年7月26日入院，诊断为特重度烧伤（全身多处烧伤75%TBSA：深II°55%，III°20%）;重度吸入性损伤;低血容量性休克（代偿期）。入院后予以重症监护、创面清创换药、预防感染及消化道应激性溃疡及破伤风、补液抗休克、维持水电解质平衡、扶持各器官功能及对症支持治疗，经皮气管切开，行呼吸机辅助呼吸。分别于伤后10d、40d、76d行四肢清创削痂探查，双手及腕部创面整张皮、双前臂及双上臂MEEK植皮，颈胸部、双肩部及四肢创面清创植皮，额部及双下肢清创植皮3次植皮手术及多次烧伤清创术。于9月30日开始行双肘功能锻炼，左肘关节伸展/屈曲0°/100°，右肘关节伸展/屈曲10°/80°，活动时双肘关节内侧有轻微疼痛。10月底患者诉右肘关节活动时疼痛较前明显，局部按压疼痛，行右肘关节正侧位片示：右肱骨内侧髁旁见不规则高密度影，边缘清晰。考虑右肱骨内侧髁旁软组织内局部骨化。停止右肘关节被动活动，后未做特殊处理。患者出院后6个月复查，左肘关节屈伸正常，右肘关节伸展/屈曲15°/100°。

病例2，女，50岁，因“全身多处火焰烧伤伴疼痛8小时余”于2021年1月1日入院。诊断为重度烧伤（全身多处火焰烧伤37%TBSA：深II°29%、III°8%）;中度吸入性损伤。入院后予以重症监护、创面清创换药、补液抗休克、输白蛋白及血浆、抗炎、预防破伤风及消化道应激性溃疡、维持水電解质酸碱平衡、营养及对症支持等治疗。分别于伤后19d、35d、55d行双上肢创面清创整张中厚皮移植、右上臂局部皮瓣转移修复，面颈部、躯干局部皮瓣移植+大张中厚皮植皮，残余创面清创植皮3次手术及多次烧伤清创术。1月8日开始行左上肢维持关节活动度的被动活动，左肘关节伸展/屈曲0°/95°，1月19日因手术暂停，于2月1日重新开始恢复左上肢小范围关节被动活动，此时左肘关节伸展/屈曲0°/45°，活动时无疼痛。随着包扎敷料变少，关节活动范围增加，患者左肘关节在屈曲超过50°时出现可耐受的关节疼痛，2月20日患者主动加大肘关节活动范围是时诉关节疼痛剧烈，可见左前臂肿胀，皮温稍高。2月23日左肘关节正侧位片示：左前臂软组织可见椭圆形骨化影。考虑左肘局部软组织骨化。立即停止左肘关节被动活动，予以冰敷20min，每日3-4次，嘱患者活动左肘关节时在无痛范围内主动活动。患者出院后回家自行锻炼，未继续行正规治疗，1个月后随访，左肘关节无明显疼痛，屈伸15°/45°。

病例3，男，52岁，因“全身多处大面积烧伤伴疼痛2小时余”于2021年7月15日入院，诊断为：特重度烧伤（全身多处烧伤78%TBSA：浅II°28%、深II°50%）;中度吸入性损伤;低血容量性休克。入院后予以重症监护、创面清创换药、补液抗休克、输白蛋白及血浆、抗炎、预防破伤风及消化道应激性溃疡、经鼻气管插管、祛痰、雾化吸入、维持各脏器、水电解质酸碱平衡、营养及对症支持等治疗。分别于伤后30d、47d行右上肢邮票皮植皮、左上肢、双下肢大张网状中厚皮及邮票皮植皮，双手整张中厚皮植皮、右上肢、双下肢邮票皮植皮、面部及双耳廓清创植皮2次植皮术及多次烧伤清创术。于7月25日开始行四肢维持关节活动度的被动活动，双肘关节伸展/屈曲0°/90°，8月17日因手术暂停，9月17日重新开始四肢的被动活动，左肘关节伸展/屈曲为0°/30°，右肘关节伸展/屈曲0°/50°，活动时患者述双肘关节屈曲是疼痛，左肘关节更加明显，予减缩小肘关节被动活动范围，并于每次治疗结束后给予冰敷至疼痛缓解。根据之前所遇病例，考虑患者左肘关节异位骨化可能性比较大，予行左肘正侧位片示：左桡骨颈旁软组织内可见结节状高密度影。考虑左肘关节软组织骨化。由于患者双上肢瘢痕增生，并未停止被动活动，而是给予患者左肘关节在可承受疼痛范围内活动，牵拉瘢痕，活动后立即冰敷，1个月后左肘关节屈曲范围增加至100°，右肘关节屈曲范围增加至120°，期间患者疼痛也较前减轻。

2.讨 论

烧伤是一种严重的创伤，对患者的预后有着深远的影响，严重烧伤可能导致患者在烧伤康复的过程中相关并发症的增加，包括异位骨化。异位骨化在在非烧伤人群中报告的异位骨化发生率从35%到75%[1]不等，而在烧伤人群中异位骨化发生率一般为1%-3%[2]，尤其以肘关节多见。有研究显示[3]，肘关节活动度下降50% ，可导致上肢丧失80%的功能，严重的异位骨化可致上肢僵直或屈曲挛缩，更甚者功能全部丧失。截至目前，烧伤后异位骨化的发病机制仍不明确，烧伤后异位骨化常出现在ICU病程长、机械通气时间延长、长时间制动的患者中[4]，也可能与固定时对局部的压力及烧伤造成的高代谢环境有关[1]。异位骨化形成的风险随烧伤面积及手臂、头颈部和躯干烧伤需要皮肤移植的百分比的增加而增加[5]。

目前关于异位骨化的诊断无特异性金标准，并且很难将正常的伤后炎症和早期异位骨化区分开来，这给临床分期诊断带来了一定困难。主要依据临床表现、影像学检查及实验室检查进行诊断。异位骨化的临床主要表现为关节活动范围变小、局部疼痛、关节肿胀、硬性包块等，临床上将异位骨化根据MRI呈现不同特点分为早期、进展期、和成熟期[6] 。影像学表现为软组织内云絮状、模糊不规则团块状钙化灶。实验室检查碱性磷酸酶 、C反应蛋白 、24h尿前列腺素E2等都可辅助诊断，但均缺乏特异性[6]。

有学者根据异位骨化影响肘关节活动程度和放射学影像分为了I、II、III类。 [8]I类包括患有异位骨化但不影响关节活动度的患者。II类包括患有异位骨化伴部分关节活动度受限的患者，又根据肘关节屈伸、旋前和旋后三个运动平面又细分为三类。III类包括患有异位骨化伴关节强直，肘关节完全丧失屈伸、旋前和旋后功能。

异位骨化的康复治疗有药物治疗、放射治疗、运动疗法、物理疗法及手术治疗[9]。目前NSAIDs仍作为预防关节周围损伤后异位骨化发生的首选药物，其通过抑制环氧化酶，抑制前列腺素介导的创伤后成骨反应，有效抑制异位骨化的发生[10]，但长期使用NSAIDS可能存在胃肠道副作用的风险。运动疗法包括主被动关节活动度训练、力量训练、平衡功能训练等。物理疗法包括冷疗、短波疗法、电疗、热疗等。手术切除适用于严重异位骨化造成功能障碍的情况下，并且需要把握异位骨化的成熟度，过早的切除不成熟的骨化组织容易导致异位骨化复发。

可根据异位骨化的临床分型选择相应的治疗方法。[9]早期和进展期主要以保守治疗为主。早期主要以制动、冷疗为主，被动活动缓慢轻柔，以维持关节活动度，尽量减少受损关节周围软组织水肿，避免加重异位骨化程度;进展期在不引起关节疼痛及肿胀的前提应行缓慢牵伸、等长肌肉收缩、渐进性抗阻肌力训练，待异位骨化稳定后要加强关节活动度训练，逐步恢复关节功能。成熟期则可选择手术切除成熟的骨化组织，而术后关节活动度能否增加还有待于手术后的康复治疗，手术后异位骨化也还可能会复发。

目前尚无彻底治愈异位骨法的方法，异位骨化重点应在于预防。有研究报道[12]，脊髓损伤后尽早开始肢体的被动活动是预防异位骨化的重要方法，尽早开始适度的关节被动活动可维持关节周围软组织的伸展性而防止后期活动时的创伤。烧伤后7天内开始轻柔的主被动活动，可以有效地维持烧伤患者关节活动度，防止肌力下降、肌肉缩短，降低关节挛缩和僵硬程度[13，17]，从而减少异位骨化的发生。

烧伤伴有异位骨化患者的康复治疗存在一个矛盾。一方面，长时间制动可因瘢痕增生引起关节挛缩、关节活动受限，最终可致关节僵直或屈曲畸形;另一方面，不适当的被动活动可能加重软组织损伤从而加重异位骨化程度。有研究报道[14]，在监测红细胞沉降率、C反应蛋白、碱性磷酸酶均无升高的情况下，对患者进行适度的关节持续牵伸和轻柔缓慢地松动，结合冷疗和活血止痛类中药外敷，可在不加重异位骨化程度的情况下增加关节活动范围。例3患者发现异位骨化后，对其关节进行一些疼痛允许范围内的被动活动，治疗结束后予以冰敷，一段时间后，患者肘关节活动范围较前增加，疼痛也较前明显缓解，也证实了这一研究报道的可行性。

发生异位骨化的关节在行运动疗法时应循序渐进。首要目的是维持关节活动度，其次是在不引起疼痛及关节肿胀的情况下逐步缓慢增加关节活动度[13]。注意关节牵伸的时间要长，并在牵伸过程中逐渐增加关节的活动范围。治疗结束后可对活动部位进行局部冰敷20-30min，以减轻软组织水肿，避免因被动活动引起二次损伤。物理疗法方面，有研究报道[15]，运动治疗前温热疗法为主，运动治疗后以冰敷、电脑中频电疗为主，可以消炎消肿，减轻疼痛，软化疤痕，松解关节周围软组织粘连，促进上肢血液循环，关节活动范围得到较大改善，但也有人认为[11]，早期短波、超短波等有可能加重异位骨化，在临床治疗中需要选择更为合适的治疗方法。

现有关于异位骨化康复治疗相关文献大多属于非烧伤患者，烧伤伴异位骨化的患者不仅因异位骨化影响关节活动范围，还因瘢痕增生挛缩而影响关节活动范围。回顾文献[11-17]，同时结合 3 例患者治療及转归，参考非烧伤患者康复治疗，建议烧伤伴异位骨化患者也可采用早期冷疗、无痛范围内主被动关节活动、逐步缓慢增加关节活动度、物理疗法、中药外敷或熏、等综合治疗手段及综合抗瘢痕治疗，并可配合非甾体类抗炎药治疗，促进炎症吸收，骨化范围可能缩小，积极对症治疗，尽可能减轻患者痛苦。但功能障碍明显影响日常生活，手术切除及术后尽早康复是最好的治疗手段。

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