快速康复理念在泌尿外科经阴道自然腔道内镜手术肾切除术围术期护理的应用

黄郁兰 赖相燕 蒙美英 张紫玉 黄文香 张国玺 邹晓峰

赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西赣州 341000

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAs）理念指以循证医学证据为基础，外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，通过优化围术期处理临床路径，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，使患者加速康复[1]。ERAs 近年来快速发展，患者术后获益良多[2]。其核心是减少对患者创伤与损害，不仅要求手术微创，且更加强调围术期的其他处理对康复带来的影响，是一种人性化护理集中体现[3]。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以其创伤性小、疼痛轻、恢复快、美容效果好等优势已成为腹腔镜术发展的新方向[4]。经阴道NOTES肾切除术有创伤小、术后快速恢复的优势，本研究采用ERAs 理念用于经阴道NOTES肾切除术患者围术期护理，取得良好的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年12月赣南医学院第一附属医院收治经阴道NOTES肾切除术40例患者，均为已婚已育女性。按照护理方式不同分为对照组（n=18）和研究组（n=22），研究组中，平均年龄（46.4±3.9）岁；诊断输尿管结石并重度积水10例，肾结石并重度积水11例，输尿管狭窄1例；术前患侧的肾功能肾小球滤过率（GFR）≤10 mL/min；合并高血压3例，糖尿病2例。对照组中，平均年龄（46.7±4.0）岁；诊断为输尿管结石并重度积水7例，肾结石并重度积水10例，输尿管狭窄1例；术前患侧的肾功能GFR≤10 mL/min；合并高血压3例，糖尿病3例。手术由同一位腹腔镜术经验丰富医师完成。两组的年龄、合并基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术前详细告之手术方式并由患者及家属签署知情同意，本研究经赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合NOTES 手术适应证；②已婚、已育女性，无基础性疾病者；③接受临床护理服务，具有依从性。排除标准：①合并严重脏器疾病，如心功能衰竭者；②合并凝血功能障碍者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组给予传统健康教育护理模式。告知患者术后注意事项，指导患者术后自我护理，提高患者对病情认识与重视性。

1.2.2 基于ERAs 理念的护理干预 研究组采用EARs理念的健康教育护理模式护理，护理措施如下。①术前护理：术前做好患者心理干预与健康教育。手术方法、手术必要性与手术成功率向患者充分讲解，进行分阶段、多元化术前宣教和心理护理，提高患者手术认识，减轻患者恐惧意识，排除患者负面情绪，缓解心理压力，而更好配合手术；缩短患者禁食、禁水时间，术前2 h可进水，术前6 h可进食[5]；口服复方聚乙二醇电解质散全消化道清洁肠道，原则上不灌肠、不插胃管[6]；对患者进行胃肠功能评估，有消化吸收功能障碍或肠黏膜屏障功能损害的患者给予营养支持，改善胃肠功能[7]；进行血栓风险评估，对肢体肿胀、疼痛、皮下出血，动脉供血情况等进行评价与记录[8]；确定患者是否有合并症状，手术禁忌，指导患者合理用药，控制患者饮食摄入。②术中护理：做好患者体温管理，避免低温降低引发术后感染或造成严重手术应激反应。体温管理中，术前鼓励患者适当活动提高机体热量[9]，术中调节手术室适宜温度环境，除手术暴露处，做好其他部位皮肤保暖工作，术后及时用复温毯维持患者体温，做好患者体液管理。ERAs 理念下护理干预，以个体化补液治疗为主，根据患者病症反应及手术需求，对术中、术后液体注射量进行控制，监测患者血液动力学改变，准确指导补液，保持患者体液出入量平衡[10]。③术后护理：术后护理包括多项内容。疼痛护理。一般给予患者持续硬膜外止痛，在患者疼痛感受较轻状态下，以音乐疗法等转移患者注意力方式，缓解患者疼痛[11]。可根据疼痛视觉模拟评分方式，评估患者疼痛程度，一般疼痛评分≥4 分患者，可采用止痛措施。早期进食管理。患者麻醉清醒术后6 h可嚼口香糖，给予少量饮水摄入，患者肠鸣音正常，可给予流质或半流质食物摄入[12]。可根据患者恢复情况，由少至多、由稀稠逐步过渡到普食[13]。导管护理。患者术后引流管等未拔除可能引发多种并发症，ERAs 理念下的护理干预，应做好管道护理，术后24～48 h 拔除尿管[14]，根据患者引流情况、病情改善效果、恢复情况，伤口引流管应尽早拔除，促进患者术后康复水平提升[15]；早期康复训练。患者麻醉消退，疼痛感减轻后，可鼓励患者早期床边活动，提高患者运动机能，减少静脉血栓等并发症发生[16]。为患者制定运动计划，指导患者做床上运动锻炼与床下运动锻炼。床上运动锻炼由护理人员协助患者或患者主动进行下肢运动，指导患者下肢运动锻炼，促进下肢静脉血流速度提升，防止下肢静脉血栓[17]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组的术后恢复情况 包括首次排气时间、术后下床活动时间、术后进食时间、术后住院时间。

1.3.2 比较两组的术后并发症发生情况 包括感染、腹胀、继发性血尿、发热等。

1.3.3 比较两组的满意度 以院内自制满意度评分表进行评价，评分＞90分为十分满意，评分75～90分为较满意，评分60～74分为一般满意，评分<60分为不满意。护理总满意度=（十分满意+较满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析与处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用T检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况的比较

研究组的术后首次排气时间、术后下床活动时间、首次进食时间、术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组术后恢复情况的比较（±s）

表1 两组术后恢复情况的比较（±s）

组别例数 首次排气时间（h）下床活动时间（h）首次进食时间（h）住院时间（d）研究组对照组t值P值22 18 2.02±2.03 6.73±2.28 6.900<0.05 7.10±0.75 25.23±0.80 74.305<0.05 6.23±1.25 25.20±1.28 47.418<0.05 5.02±1.25 8.22±1.35 7.778<0.05

2.2 两组术后并发症总发生率的比较

研究组的术后并发症总发生率为4.55%，低于对照组的27.78%，差异无统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组护理总满意度的比较

研究组的护理总满意度为95.45%，高于对照组的77.78%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

随着微创技术的发展，NOTES肾切除术在临床得到逐步推广应用，尤其对女性而言，经阴道NOTES手术对女性性功能无负面影响，且患者腹部无切口，真正做到了“无瘢痕”手术[18]。经阴道NOTES肾切除术为泌尿外科一种较新颖的手术技术，既往的传统护理模式已不能适应临床需求，探索能相适应新型围术期的护理模式迫在眉睫。

ERAS 理念指在循证医学基础上，优化围术期护理措施，包括术前、术中、术后的护理步骤，旨在减轻对患者内环境稳定干扰，促进患者术后康复并减少并发症[19]。相较于传统护理，ERAs 理念下的护理干预模式在患者术前宣教方式更加多样，有利于患者保持稳定心理情绪状态[20]。且给予患者术前较完善指标评估，对患者胃肠功能、血栓风险进行评估预测，便于展开干预措施，及时预防风险事件发生。另外，在患者术前禁食、禁水时间上缩短，有利于提高患者舒适度。且缩短术后进食时间，有利于及时提供给患者机体营养需求，促进患者术后身体机能恢复[21]。快速康复护理措施中，术中重视患者体温护理，有效减少患者术后应激反应的发生率，且通过体液管理，保持患者体液出入量平衡，也很好保障患者机体平衡与稳态。术后护理中，更采用多种护理内容，从患者早期进食管理补充患者机体营养需求到给予患者管道护理，促进患者术后快速康复，最重要术后护理中支持患者早期锻炼，采用多种早期锻炼模式提高患者术后康复效率，促进患者血液循环，防止术后卧床引发的多种并发症[22]。本研究结果显示，研究组的术后首次排气时间、术后下床活动时间、术后首次进食时间、术后住院时间短于对照组（P＜0.05）；研究组的术后并发症总发生率低于对照组；研究组的护理总满意度高于对照组 （P＜0.05），提示ERAs 护理模式下，给予患者较为全面护理服务，从满足患者机体营养需求、预防患者术中及术后并发症、提高患者术后早期恢复质量等各个方面，形成高质量的护理服务，对促进患者早期康复有积极作用。

综上所述，采用EARs 理念下的健康教育护理模式应用于经阴道NOTES肾切除术患者围术期护理护理，能够可促进患者术后康复进程，减少并发症发生率，提高患者护理满意度。