外周神经阻滞麻醉对股骨骨折手术患者术后疼痛及排尿方式的影响

刘志强 彭金珠 苏 晶 周长源 曹赛红

江西省上饶市立医院麻醉科，江西上饶 334000

外科手术是治疗股骨骨折的主要方式，但股骨骨折手术通常会造成较大创伤，导致患者术中出现剧烈的应激反应，故选择合适的麻醉方式对保障患者预后具有重要意义。骨科手术中，全麻的临床应用最为广泛，但全麻费用高，会增加患者的经济负担，且全麻用药剂量大，会导致患者出现呼吸抑制、呕吐等不良反应，术后患者预后有待改善[1-2]。外周神经阻滞麻醉则是一类能有效阻断伤害性信号的局部麻醉方式。苏丹晨等[3]的研究结果显示，外周神经阻滞麻醉有利于减少高血压病下肢手术患者的术后镇痛，且安全性高。由此推测，外周神经组织麻醉在股骨骨折手术中也可起到相似效果，但目前与之相关的报告较少。基于此，本研究探讨外周神经阻滞麻醉对股骨骨折手术患者的影响，旨在为临床应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上饶市立医院2018年7月～2019年10月收治的60例股骨骨折手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组各30例。观察组男18例，女12例；年龄34～78岁，平均（56.05±3.68）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例。对照组男16例，女14例；年龄33～78岁，平均（55.58±3.72）岁；ASA 分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上饶市立医院医学伦理委员会审批，患者及其家属自愿签署知情同意书。纳入标准：①结合临床表现与X线检查确诊；②行外科手术治疗；③临床资料完整；④ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①合并其他类型骨折；②患有骨质疏松症；③有凝血功能障碍或血液系统疾病；④对相关麻醉药物过敏。

1.2 方法

对照组接受全身麻醉。麻醉诱导：静注咪达唑仑（江苏恩华药业，生产批号：20180307）0.04 mg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，生产批号：20180216）1.50～2.04 mL/kg，舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20180224）0.15 μg/kg，维库溴铵（宜昌人福药业，生产批号：20180220）0.08 mg/kg。置入喉罩为患者实行麻醉，麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20180515）0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。术后行静脉自控镇痛，配方为0.9%生理盐水+舒芬太尼注射液50 μg、地佐辛注射液（扬子江药业集团，生产批号：20180602）10 mg、托烷司琼注射液（悦康药业集团，生产批号：20180428）5 mg，维持4 mL/h，追加剂量2 mL，锁定时间20 min。

观察组接受外周神经阻滞麻醉，应用外周神经阻滞导管，应用HNS12型神经刺激器（德国贝朗医疗有限公司）进行引导，并采用0.5%罗哌卡因（山西普德药业有限公司，生产批号：20180503）于患者腰丛或股神经与坐骨神经进行联合阻滞，药物剂量为0.3～0.4 mL/kg。术后行静脉自控镇痛，法同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术后2、4、8、12、24、48 h 时的镇痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）[4]进行评价：总分0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。比较两组术后排尿情况，包括自主排尿、留置导尿管。比较两组的术后不良反应，包括呼吸抑制、头痛、恶心呕吐。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间采用独立样本T检验，组内采用配对T检验，组间多时点比较采用重复测量方差分析；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时点VAS评分的比较

整体分析发现：两组患者的VAS评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组术后的镇痛效果随时间变化明显且组间存在差异。进一步两两比较，组内比较：术后4、8、12、24、48 h，对照组VAS评分低于术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后4 h 的VAS评分高于术后2 h，而术后24、48 h 的VAS评分低于术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：观察组术后2、4、8、12、24、48 h 的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后不同时点VAS评分的比较（分，±s）

表1 两组术后不同时点VAS评分的比较（分，±s）

与对照组同时间点比较，aP＜0.05；与同组术后2 h 比较，bP＜0.05

组别 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组（n=30）观察组（n=30）F 组间，P 组间F 时间，P 时间F 交互，P 交互3.52±1.30 1.68±0.20a 3.14±1.08b 1.84±0.51ab 2.66±0.98b 1.72±0.49a 2.20±0.96b 1.65±0.45a 1.92±0.88b 1.40±0.41ab 1.70±0.82b 1.28±0.38ab F=21.843，P＜0.001 F=555.574，P＜0.001 F=214.320，P＜0.001

2.2 两组术后自主排尿率的比较

术后对照组自主排尿20例（66.67%），留置导尿管10例（33.33%）；观察组自主排尿27例（90.00%），留置导尿管3例（10.00%）。观察组术后的自主排尿率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.812，P=0.028）。

2.3 两组术后不良反应发生情况的比较

两组的术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组术后不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

股骨骨折手术中，全麻应用广泛，但相关报告显示，全麻手术患者术后的疼痛程度与导尿管留置率较高，这会对患者预后造成不利影响[5-7]。此外，全麻给药量大，容易引发不良反应。因此，探索更为安全有效的股骨骨折手术麻醉方式意义重大。

阙纤沣等[8]学者在下肢骨折手术中应用外周神经阻滞麻醉，结果显示其有利于术后镇痛。蒋超等[9]在胫腓骨骨折手术中应用外周神经阻滞麻醉，结果显示其有利于减轻应激反应。由此可见，外周神经阻滞麻醉有利于减轻骨科手术患者的术后疼痛，其机制可能与患者应激反应的减轻有关。但目前，关于外周神经阻滞麻醉在股骨骨折手术中应用效果的报告较少，而本研究结果显示：观察组患者术后不同时点的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。VAS是评价疼痛程度的常用方式，具有较高的信度与效度，得分与疼痛程度呈正相关[10-11]。因此，本研究结果提示外周神经阻滞麻醉有利于减轻患者的术后疼痛，改善术后镇痛效果，原因可能在于罗哌卡因注射于外周神经干附近，能直接阻断疼痛信号的传导。本研究术后采用静脉自控镇痛，观察组术后一段时间发生VAS评分增高的现象，原因可能是罗哌卡因的阻滞效果较长，术后药效完全消失时患者疼痛感增强，之后随着自控镇痛的应用与时间的推移，疼痛感又逐渐减弱。股骨骨折手术后使用导尿管不仅影响患者活动，还会增加泌尿系统感染的风险，影响患者预后[12-13]。本研究结果显示，观察组术后的自主排尿率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示外周神经阻滞麻醉有利于促进患者术后的自主排尿，减少导尿管的使用，进而改善患者预后，这与周俊妤等[14]的研究结果一致。此外，两组的术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示外周神经阻滞麻醉的安全性与全麻相当。而李冰等[15]的研究表明，外周神经阻滞麻醉的安全性高于全麻，与本研究结果不符，原因可能是本研究选取的样本较少，结果有一定偏差。因此，外周神经阻滞麻醉的安全性还需要大样本量的前瞻性研究加以验证。

综上所述，外周神经阻滞麻醉有利于减轻股骨骨折手术患者的术后疼痛，促进患者自主排尿，安全性则与全麻相当，但仍需进一步研究加以验证。