异位妊娠经单孔腹腔镜与多孔腹腔镜手术治疗的效果比较

何 芳 聂小毳

沈阳市妇婴医院妇科四病房，辽宁沈阳 110011

异位妊娠也称作“宫外孕”，是指在子宫之外发生受精卵的着床发育，包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、输卵管妊娠等，其中发生最多的是输卵管妊娠[1]。由于缺乏特异性表现，即使在早期有少量阴道出血、腹痛、停经等症状，也常被患者忽视[2]，有的患者甚至在破裂或流产出现前没有任何表现，容易被漏诊或误诊，而一旦异位妊娠破裂，患者会有急性发作的反复腹痛并伴有阴道出血，甚至会引起休克，其危害不容忽视[3]。目前对异位妊娠的治疗仍以手术治疗为主，随着微创技术的发展，腹腔镜手术在异位妊娠的治疗中得到越来越多的应用，特别是经脐单孔腹腔镜手术日益受到关注，因其较好的美容效果而受到患者特别是年轻女性的青睐[4]。本研究旨在为临床医生选择合理的治疗方式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2018年3月沈阳市妇婴医院收治的60例异位妊娠患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，年龄20～40岁，平均（28.5±4.5）岁；体重指数19～29 kg/m2，平均（23.0±1.7）kg/m2；停经时间34～87 d，平均（52.1±8.4）d；孕次1～4次，平均（2.2±0.3）次；妊娠包块3.1～5.1 cm，平均（3.8±1.2）cm。对照组中，年龄21～40岁，平均（28.3±4.4）岁；体重指数20～28 kg/m2，平均（22.9±1.6）kg/m2；停经时间35～88 d，平均（53.2±8.5）d；孕次1～4次，平均（2.2±0.4）次；妊娠包块3.2～5.2 cm，平均（3.9±1.3）cm。两组年龄、体重指数、停经时间、孕次、包块大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者及家属签署知情同意书；②均经妇科检查、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）或尿HCG 及超声检查确诊。排除标准：①有既往腹部手术史者；②心、肝、肾功能不全者；③合并有盆腔粘连或盆腔炎等其他妇科疾病者；④手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

观察组实施经脐单孔腹腔镜手术，对照组实施多孔腹腔镜手术，均术前禁水4 h，禁食8 h，将脐部清洁消毒，并作包括生化、心电图、血尿常规、肝肾功能检查等在内的术前常规检查，择机实施手术。

1.2.1 观察组 患者取膀胱截石位，给予全麻后行气管插管，首先是二氧化碳气腹的建立，在脐中心位置做长约2 cm 的弧形切口，在穿刺引导器上连接三通道转换器并将其置入腹腔镜，然后将穿刺引导器卸下从切口拉出，固定三通道转换器，在其中放入抓钳、双极电凝、腹腔镜，吸出盆腔内的积血，分离粘连组织，抓钳提起输卵管伞端，双极电凝输卵管系膜切断直至输卵管宫角部，行患侧输卵管切除术。如果患者想保留生育功能，行患侧输卵管造口取胚术，用无损伤抓钳拨动输卵管，暴露要切开部位，切口选在输卵管系膜对侧缘，妊娠包块最突出之处，单极沿输卵管长轴纵行切开，将妊娠物取出后根据出血量决定是否缝合输卵管，是否进行电凝止血。给予患者输卵管系膜局部注射甲氨蝶呤以防持续性异位妊娠的发生。

1.2.2 对照组 患者取仰卧位，麻醉方式与观察组相同，消毒铺巾并留置尿管后在脐下缘做一横切口，长约1 cm，建立二氧化碳气腹并维持12 mmHg 的压力，在脐切口作10 mm Trocar 穿刺并将腹腔镜置入，在腹控镜引导下分别于麦氏点及左下腹麦氏点对应点作5、10 mm Trocar 穿刺，操作时注意避开血管，共三个穿刺孔。手术方式具体操作同上。

1.4 观察指标及评价标准

①手术一般情况：包括手术时间（从置入Trocar至结束手术切口缝合的时间）、术中出血量（吸引量-冲洗量）、术后排气时间、住院时间、住院总费用。②术后疼痛与美容满意度：用视觉模拟量表（VAS）于术后第1 天评估患者疼痛程度，得分范围为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示难以承受的剧烈疼痛，评分越高说明疼痛越严重；于术后3个月由患者对腹部瘢痕美容满意度进行1～5 分评价，分别代表非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，评分越高说明美容满意度越高。③术后并发症：统计患者术后并发症发生情况，包括切口感染、术后出血、皮下气肿等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组计量资料若符合正态分布则用两样本T检验；多组计量资料比较用单因素方差分析；计数资料以百分比（%）表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况的比较

观察组手术时间长于对照组，术后排气时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量和总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者手术一般情况的比较（±s）

表1 两组患者手术一般情况的比较（±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后术后排气时间（h）住院时间（d）总费用（医保）（元）观察组对照组t值P值30 30 55.41±9.96 34.87±8.16 8.738 0.000 33.46±8.26 33.04±9.42 0.184 0.855 19.91±3.81 29.27±4.57 8.617 0.000 3.17±0.35 4.32±0.59 9.182 0.000 3725.88±635.44 3514.32±707.65 1.218 0.228

2.2 两组患者术后疼痛与美容满意度的比较

观察组VAS评分低于对照组，美容满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者术后疼痛与美容满意度的比较（分，±s）

表2 两组患者术后疼痛与美容满意度的比较（分，±s）

组别例数 VAS评分 美容满意度评分观察组对照组t值P值30 30 2.37±0.63 2.84±0.66 2.821 0.007 4.61±0.42 3.52±0.33 11.177 0.000

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

观察组1例患者术后出现皮下气肿，并发症总发生率为3.33%；对照组3例患者出现术后并发症，1例术后出血，1例切口感染，1例皮下气肿，并发症总发生率为10.00%，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.071，P=0.301）。

3 讨论

单孔腹腔镜的手术入路是人体脐部的天然瘢痕，与多孔腹腔镜手术相比，不会在患者腹部留下过多瘢痕，但是其手术操作相对较复杂，对术者的技术水平要求较高[5]，因此对临床医生而言，早期开展单孔腹腔镜手术应以简单点的手术为宜，异位妊娠手术是最好的选择之一[6]。

本研究中对照组实施三孔腹腔镜手术，以三孔入路进入腹腔，对患者有较大创伤，但也正因为有三孔操作，术者可以分散置入手术器械，将相应器官或组织充分暴露，具有良好的手术视野[7]，而观察组实施单孔腹腔镜手术，仅在脐部做一切口，因此手术器械进入腹腔只有一个入路，相对集中的手术器械在操作时容易相互干扰[8]，另外光源与器械在同一轴上，很难进行三角操作，手术视野较狭窄，增加了手术难度[9]，本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组（P<0.05），与此有很大关系，但观察组术后排气时间和住院时间短于对照组（P<0.05），提示单孔腹腔镜手术比多孔手术更有利于患者的恢复。术中出血量、住院总费用两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示单孔腹腔镜手术没有增加手术出血，也没有加重患者经济负担，这与花茂方等[10-13]的研究结论是一致的，也充分说明了单孔腹腔镜手术的优势。

本研究结果显示，观察组术后VAS评分低于对照组（P<0.05），提示单孔腹腔镜比多孔腹腔镜更能减轻患者的术后疼痛，而疼痛的减轻又会缩短住院时间，促进患者康复，再次印证了单孔腹腔镜的优势。此外，观察组术后美容满意度评分高于对照组（P<0.05），因为单孔腹腔镜操作的手术切口被脐部皱褶完全隐藏，美容效果优于多孔腹腔镜手术[14]。而在并发症方面，从理论上来说单孔腹腔镜手术可以降低发生切口感染、切口疝等并发症的概率[15-16]，但本研究中两组并发症总发生率比较，差异无统计学差异（P＞0.05），提示并未显现出单孔腹腔镜手术在降低并发症方面的优势，考虑与研究例数较少有关，相关的证据可以通过以后的大样本研究去获取，但应看到观察组并未发生切口感染，总体的并发症发生率还是要低于对照组的。

综上所述，单孔腹腔镜手术减轻了患者疼痛，术中出血量少，术后恢复快，兼顾了微创与美容的优点，具有广阔的临床应用前景。