微创穿刺治疗幼儿外伤性颅内出血的效果及安全性

邱文琪 高 洁 杨 明 张劲安

1.江西省儿童医院神经外科，江西南昌 330006；2.江西省儿童医院手术室，江西南昌 330006

外伤性颅内出血与临床常见的脑血管破裂或高血压引起的脑出血不同，外伤性脑出血多为由车祸、跌打损伤等引起的脑出血[1]。而幼儿外伤性颅内出血是幼儿颅脑损伤中较为常见的继发性病变，对患儿的生命造成严重的威胁[2-3]。临床治疗外伤性颅脑出血的方法有保守治疗及手术治疗，其中保守治疗疗程较长，且临床症状不能有效恢复，易对患儿的生活质量造成影响。而外科开颅手术可有效将颅内血肿清除，但创伤较大，患儿难以耐受，且具有较高的麻醉风险，致残、致死率较高[4]。微创穿刺术创伤较小，但关于其疗效及安全性还有待进一步证实[5]。鉴于此，本研究选取江西省儿童医院收治的80例外伤性颅内出血患儿作为研究对象，探讨微创穿刺治疗幼儿外伤性颅内出血的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年12月江西省儿童医院收治的80例外伤性颅内出血患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各40例。对照组中，男24例，女16例；年龄1个月～6岁，平均（1.43±0.28）岁；外伤类型：钝器伤5例，坠落伤12例，跌伤23例。观察组中男24例，女16例；年龄2个月～6岁，平均（1.39±0.24）岁；外伤类型：钝器伤6例，坠落伤14例，跌伤20例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经江西省儿童医院医学伦理委员会审核批准，患儿监护人均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患儿均经头颅CT检查确诊为颅内出血；②患儿有闭合性颅脑损伤；③患儿有不同程度外伤史。排除标准：①有既往类似病史或出血史者；②凝血异常者；③脑部有其他干扰因素者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患儿采用开颅手术：选择合适的开颅口，开窗去骨，将血肿去除，结扎、缝合，术后体外输液支持。术后入ICU 进行对症支持治疗。

1.3.2 观察组 观察组患儿采用微创穿刺：术前给予新鲜血液纠正贫血，并视患儿病情给予镇静剂，无需进行局麻，头颅CT 定位穿刺点及穿刺深度，将血肿量大层面作为手术靶点，头皮距靶点最近处为穿刺点，并计算靶点至穿刺点的距离，选择合适的穿刺针，确定血肿部位进行穿刺，采用粗骨穿针钻孔至相应深度，如为脑实质出血，则锥孔后退出，采用自制小儿脑穿刺针，沿原孔进针，于相应深度进行抽血，并注意用力轻柔，以1 mL/min 为宜，首次抽血量为血肿量的60%～80%，抽出血肿后将针芯插上，避免空气过多进入血肿形成气脑。术后入ICU 进行对症支持治疗。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患儿的临床疗效、临床指标及术后并发症总发生率。①疗效划分标准参照《王忠诚神经外科学》[6]制定。显效：头痛减轻，意识障碍改善，Botlter 分级下降1级以上，3个月内无脑积水、脑瘫发生；有效：头痛明显减轻，意识障碍有所改善，Botlter 分级下降1级或不变，3个月内轻度智力障碍或脑积水；无效：患者临床症状无改善或加重，Botlter 分级未发生改变或升高1级，3个月内有脑积水发生，脑室明显扩张，有脑瘫后遗症。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。②临床指标包括两组患儿的手术时间、清醒时间、住院时间、血肿清除率。血肿清除率（%）=（术前血肿量-术后1 d 血肿量）/术前血肿量×100%。③术后并发症包括呼吸道感染、消化道出血、水电解质紊乱。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本T检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗总有效率的比较

观察组患儿的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患儿治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患儿临床指标的比较

观察组患儿的手术时间、清醒时间及住院时间均短于对照组，血肿清除率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿临床指标的比较（±s）

表2 两组患儿临床指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）清醒时间（d）住院时间（d）血肿清除率（%）对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值65.38±5.62 14.33±2.33 53.070 0.000 5.68±1.27 3.53±1.15 7.937 0.000 19.21±2.65 11.12±2.53 13.965 0.000 81.23±2.52 69.32±2.78 20.075 0.000

2.3 两组患儿术后并发症总发生率的比较

观察组患儿的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患儿术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

幼儿时期人体组织发育较为稚嫩，由于运动协调性、平衡不完善加上自身保护意识缺乏，家长监督困难，易导致颅脑损伤的发生，该病起病较急，如不能及时有效治疗具有较高的致残、致死率[7-8]。内科保守治疗对于较小血肿有一定效果，但多数患儿血肿较大，血肿压迫周围脑组织，脑组织损伤较重，易引起严重后遗症，采用保守治疗病死率高达50%～60%[9]。开颅血肿清除术是临床常用的手术方式，疗效确切，但需在麻醉下进行，患儿难以耐受，创伤较大，适应症有限，具有较高的致残、致死率[10]。因此，寻找一种创伤小，并可在早期将血肿清除，解除脑组织受压，抢救脑血肿周围缺血区是治疗成功的关键[11]。

本研究结果显示，观察组患儿的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿的手术时间、清醒时间及住院时间均短于对照组，血肿清除率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示幼儿外伤性颅内出血患者采用微创穿刺虽然血肿清除率较低，但其操作较为简单，创伤小，利于术后恢复，且安全性较高。高晋[12]采用微创穿刺治疗脑出血，结果显示治疗总有效率为90.48%，术后住院时间为（12.5±3.2）d。樊应平等[13]采用微创穿刺治疗43例高血压脑出血并与开颅手术比较，结果显示，微创穿刺治疗总有效率为97.67%（42/43），高于开颅手术的79.07%（34/43），且术后并发症发生率为4.65%（2/43），低于开颅手术的18.60%（8/43）。张寒等[14]对84例基底节区脑出血者进行随机分组，观察组采用微创穿刺引流，对照组采用开颅手术，结果显示观察组住院时间短于对照组（P<0.05），两组术后14 d 血肿体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。上述研究均与本研究结果相似。究其原因为微创穿刺在CT 定位下进行穿刺，有效清除血肿，操作较为简单，受患儿年龄及脏器功能的影响较小，且10～15 min 内便可完成手术操作，创伤较小，对脑组织及血管的损伤较小，术后可分次将血肿清除。同时术中采用自制小儿脑穿刺针引流较为容易，固定方便，且容易掌握穿刺深度，并可反复操作，在固定后术中、术后均可反复进行冲洗，具有较好的密闭性，窗口较小，有效减少术后并发症的发生，且微创穿刺对操作环境要求较低，在床边便可操作，为抢救赢取时间。而幼儿囟门及颅缝并未关闭，有一定的出血耐受性，无需进行局麻，故在确定出血后应立即进行术前准备工作，并尽早进行微创穿刺术，且穿刺时应避开大血管及重要功能区，避免引起新的出血及脑损伤。

有研究对160例高血压脑出血患者进行随机分组，其中开颅组采用骨窗开颅手术，微创组采用微创穿刺引流术，结果微创组血肿清除率明显高于开颅组[15]，与本研究相悖。该研究认为，开颅血肿清除术无法清除脑深部血肿组织，而微创穿刺引流术在CT 下监测下进行，且创伤小，有效将血肿清除[15]。而本研究对外伤性脑出血患儿进行治疗，如一次性清除血肿较多，会导致脑血管再灌注，加重患儿的病情，且对于难以抽吸的血肿需采用尿激酶进行溶解，血肿清除较慢，在一定程度影响微创穿刺的手术成功率。因此抽吸过程应缓慢，避免对脑组织造成损伤，从而有效改善患儿的临床症状。

虽然微创穿刺对于幼儿外伤性颅脑出血有较好的临床效果，但同时应注意：①穿刺方向应与定位方向始终保持一致，避免穿刺偏差；②在对血肿抽吸的过程中应缓慢，一次的抽吸量不宜过多，在早期应以减压为主；③对于不规则、多次出血应采用两点或多点进行穿刺，争取将血肿尽快清除；④如在术中发现新鲜血液，可采用肾上腺素0.5 mg+冷生理盐水粉碎针注入并对引流管进行开放；⑤在术后应严格无菌操作，且引流时间应控制在7 d 以内；⑥在抽吸后应在血肿腔内注入尿激酶+生理盐水，避免空气进入颅内[16]。因本研究样本量较小，随访时间较短，后期应增加样本量，延长随访时间，进一步分析外伤性颅内出血患儿采用微创穿刺的效果。

综上所述，外伤性颅内出血患儿采用微创穿刺虽然血肿清除率较低，但其操作较为简单，创伤小，利于术后恢复，且安全性较高，具有临床推广价值。