闭合复位髓内钉内固定对老年肱骨干骨折患者的疗效

孙跃先 刘博强 孟 微 于 晶

1.黑龙江省牡丹江林业中心医院骨科一病区，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院影像科，黑龙江牡丹江 157000；3.牡丹江医学院附属红旗医院儿内科，黑龙江牡丹江 157000；4.牡丹江医学院附属红旗医院内分泌科，黑龙江牡丹江 157000

肱骨干骨折是指患者发生在肱骨外髁颈以下1～2 cm 至肱骨上2 cm 的骨折。在临床上，其发生率约占全身骨折的3%，多发生于骨干的中部和下部[1-3]。肱骨干骨折的致病原因与其他骨折类似，主要由直接或间接暴力导致。骨折发生后，会出现明显的传导叩痛、肿胀和畸形等，若合并桡神经损伤，还可伴有拇指不能背伸和垂腕等[4-6]。在肱骨干骨折的临床治疗中，对于符合手术指征的患者，均建议采取手术内固定治疗，如行切开复位钢板螺钉内固定治疗等，可以进一步强化固定效果。随着骨科医学技术的发展，闭合复位髓内钉内固定术逐步应用于临床，并成为患者新的治疗选择。为了探讨肱骨干骨折患者最佳的治疗方法，本研究观察比较切开复位钢板螺钉内固定治疗和闭合复位髓内钉内固定治疗，比较两种手术方法对患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年8月在牡丹江林业中心医院骨科就诊的80例老年肱骨干骨折患者为研究对象。采用随机数字表法，将患者分为切开组和闭合组，每组患者各40例。切开组中，男23例，女17例；年龄60～78岁，平均（66.23±4.33）岁；骨折至手术时间8 h～5 d，平均（4.02±0.97）d；致伤原因：撞伤16例，摔伤14例，砸伤10例。闭合组中，男22例，女18例；年龄60～79岁，平均（66.85±4.62）岁；骨折至手术时间9 h～6 d，平均（4.21±0.86）d；致伤原因：撞伤18例，摔伤13例，砸伤9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①经X线等检查，确诊为肱骨干骨折；②年龄≥60岁；③单臂肱骨干骨折。排除标准：①有既往肱骨干骨折病史者；②开放性骨折者；③中途退出治疗或无法随访患者；④患有精神类疾病者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

切开组行切开复位钢板螺钉内固定治疗。麻醉后取平卧位，在肱骨前外侧入路，做10 cm 左右切口，切开皮肤等组织，游离并保护患处的桡神经，充分暴露骨折部位，在肱骨前内侧置入长度适宜的钢板，对于分离的骨块，使用螺钉固定。复位固定后，检查肘关节活动范围是否正常等，逐层对切口进行缝合。

闭合组行闭合复位髓内钉内固定治疗。患者麻醉后取半坐位，暴露骨折患侧肢。在患者肩峰外侧部位做纵行切口，劈开三角肌找出冈上肌腱，沿肌腱纤维劈开1～2 cm，在肱骨大结节内侧与肩袖止点之间进针，在大结节上用尖锥开口，插入髓内钉。髓内钉长度的计算机方法为肱骨头近端至鹰嘴窝上方的距离减去3 cm，直径为患者最窄处髓腔减去1～2 mm。当髓内钉到达肱骨干骨折部位时，对骨折部位复位，在C 臂X线下，植入髓内钉。确认髓内钉植入长度和复位满意后，远近端螺钉锁定，缝合切口。两组患者术后均使用三角巾悬吊骨折患肢。当日进行手腕关节的活动训练，术后2 d 被动活动患者的肩关节和肘关节，做肱二头肌和肱三头肌的等长收缩练习，视患者康复情况，不断对训练方法加以调整，以合理锻炼患者的患肢功能。

1.3 观察指标及评价标准

①患者术中出血量、手术时间和住院时间；②患者肱骨干骨折愈合时间；③患者肘关节功能康复情况。以Mayo 肘关节功能评分量表为标准进行评分。满分100分，评分90～100 分、75～89 分、60～74 分和<60分，分别表示肘关节功能优、良、中和差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%；④并发症发生率比较。主要并发症包括骨折端分离、成角畸形、愈合不良、感染、骨性关节炎和肩关节功能僵硬等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用T检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间和住院时间的比较

闭合组患者术中出血量少于切开组，手术时间和住院时间均短于切开组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组术中出血量、手术时间和住院时间的比较（±s）

表1 两组术中出血量、手术时间和住院时间的比较（±s）

组别例数 术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）切开组闭合组t值P值40 40 145.83±30.91 15.39±4.87 26.365 0.000 90.18±9.6 60.95±7.37 15.257 0.000 10.80±1.23 9.46±1.02 5.307 0.000

2.2 两组肱骨干骨折愈合时间的比较

切开组患者肱骨干骨折愈合时间为（13.08±3.29）周，闭合组愈合时间为（12.85±2.99）周，两组比较差异无统计学意义（t=0.331，P=0.742）。

2.3 两组肘关节功能康复情况的比较

闭合组肘关节功能康复优良率为95.00%，高于切开组的77.50%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组肘关节功能康复情况的比较[n（%）]

2.4 两组并发症总发生率的比较

闭合组并发症总发生率为10.00%，切开组并发症总发生率为27.50%，闭合组并发症总发生率低于切开组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

肱骨外髁颈以下1～2 cm 至肱骨髁上2 cm 的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干骨折可发生于各个年龄段，但由于老年人的灵活性较差和骨量减少等原因，当受到直接或间接暴力后，更容易发生骨折[7-9]。

对于肱骨干骨折患者的治疗，考虑到肱骨周围肌肉和软组织非常丰富，早期主要采取手法复位和石膏固定的方法进行治疗。但患者在接受保守治疗的过程中，医生的复位操作可能对患者骨折部位周围的软组织造成医源性损伤，使血肿难以吸收和炎症不易消退，可能引起患者肢体关节的功能障碍。因此，对于符合手术指征的患者，均建议首选手术复位治疗[10-13]。其中以切开复位钢板螺钉内固定较为常用。通过该手术疗法，可以更好的处置骨折的旋转、成角和分离等问题，钢板固定后，患者的稳定性也较为理想，从而进一步提高肱骨干骨折患者的复位和固定效果。但切开复位钢板螺钉内固定术本身也具有一定的弊端，如切口较大，一般切口长度为8～10 cm，术中需分离患处的筋膜等组织，不可避免的导致出血量较多和术后感染等并发症发生。

表3 两组并发症总发生率的比较[n(%）]

在骨科医学高速发展的背景下，闭合复位髓内钉内固定术成为肱骨干骨折患者新的选择，其与切开复位钢板螺钉内固定术比较，前者属于微创医学的治疗范畴，不需要完全切开骨折患处，只需要在患者肩峰外侧部位做纵行切口，沿肌腱纤维劈开1～2 cm后，插入髓内钉即可完成对骨折部位的固定治疗。相应的简化了手术的环节，缩短了患者的手术时间。同时对于患者来说，对组织和筋膜损伤更小，出血量也更少，易于患者后期的康复。如赫明堂等[14]对肱骨干骨折患者采取闭合复位髓内钉内固定治疗，患者的手术时间和术中出血量均明显降低；章伟等[15]将肱骨骨折患者分为对照组和观察组两组，对照组行切开复位钢板螺钉内固定术治疗，观察组行闭合复位髓内钉内固定术治疗，结果发现，观察组患者骨折愈合时间明显短于对照组。

借鉴赫明堂等[14]的治疗经验，采取闭合复位髓内钉内固定术对患者进行治疗，与采取切开复位钢板螺钉内固定术治疗的患者相比，术中出血量较少，手术时间和住院时间较短，与赫明堂[14]的研究结果一致。同时患者的肘关节功能康复情况更为理想，术后并发症也更少，取得了预想的治疗效果。但在本研究治疗中，未发现闭合复位髓内钉内固定术能够明显缩短患者的骨折愈合时间，与章伟[15]的研究结果略有出入。分析其原因，可能与患者的年龄差异和后期的活动训练干预方法不同相关。

综上所述，对肱骨骨折患者采取闭合复位髓内钉内固定术治疗，可以有效减少患者的术中出血量，缩短手术时间和住院时间，提高肘关节的功能评分，治疗效果较为理想。