药师干预门急诊抗菌药物处方点评效果评价

严 非 王景艳 乐 亮

江西省景德镇市第一人民医院药剂科，江西景德镇 333000

抗菌药物在临床上应用广泛且品类繁多，同时不合理应用现象也较为突出[1-2]，为此原卫生部先后在全国范围内多次开展了抗菌药物专项整治活动[3-5]，要求医疗机构定期开展抗菌药物专项点评工作。其中，门急诊抗菌药物处方点评工作是促进临床抗菌药物合理应用的重要组成部分之一[6]。本研究通过对干预前后的门急诊抗菌药物处方的分析，旨在探索不合理处方干预的可行性路径，逐步提高门急诊抗菌药物处方质量，降低药物不良反应，减缓细菌耐药的产生，保障患者用药安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

借助景德镇市第一人民医院美康医药软件PASS临床药学管理系统，按照对25%具有抗菌药物处方权的门急诊医师所开具的抗菌药物处方点评分析，每人50份处方，不足50份按实际处方数抽取的抽样方法，随机抽取2018年1～12月共计809 张抗菌药物处方作为干预前组，随机抽取2019年1～12月共计871 张抗菌药物处方作为干预后组。纳入标准：门急诊治疗性使用抗菌药物的处方。排除标准：①未使用抗菌药物的门急诊处方；②眼用、皮肤、滴耳用等外用抗菌药物处方。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

调查方法：成立医院点评工作小组，建立抗菌药物处方专项点评工作表。内容包括：处方号、患者姓名、患者年龄、医师姓名、临床诊断、抗菌药物通用名称、规格、数量、用法用量、给药途径等。

干预方法：①由医务科牵头，成立医院处方点评管理组，负责全院抗菌药物处方点评及干预工作。②落实抗菌药物分级管理制度，根据医师职称分级限定抗菌药物处方权。③药师每月月底前对门急诊抗菌药物处方进行专项点评，形成总结汇报材料上报医务科，并于内网公示。④制定相应奖惩制度，纳入每月门急诊医师绩效考核。⑤由医务科定期组织抗菌药物临床合理应用、处方管理办法等专题讲座，同时对存在问题的科室及个人进行沟通及诫勉谈话。

1.3 观察指标及评价标准

依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]《处方管理办法》[8]《医院处方点评管理规范（试行）》[9]、药品的说明书等标准，通过点评工作表记录抗菌药物遴选品种、联合用药情况、剂型的选择、用法用量、临床诊断、医师职称等观察指标对处方进行合理性评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后门急诊抗菌药物处方合格率的比较

干预前门急诊合理使用抗菌药物处方数共计635 张（78.49%），干预后门急诊合理使用抗菌药物处方数共计783 张（89.9%）。干预前后比较，差异有统计学意义（χ2=41.44，P=0.00）。

2.2 干预前后门急诊抗菌药物处方不合理类型的比较

干预后的无指征使用抗菌药物、药品遴选不适宜、用药不符合分级管理规定的不合理率均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；其他不合理用药类型与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 干预前后门急诊抗菌药物处方不合理类型的比较[n（%）]

2.3 干预前后门急诊处方抗菌药物的应用情况

干预前后景德镇市第一人民医院门急诊处方以单用抗菌药物为主，同时两组在抗菌药物剂型选择上均以口服给药为主（表2）。

表2 干预前后门急诊处方抗菌药物的应用情况[n（%）]

3 讨论

3.1 干预后已明显改善的指标

景德镇市第一人民医院门急诊抗菌药物处方合格率明显提高，干预手段初显成效，合格率由干预前的78.49%上升至89.90%，差异有统计学意义（P<0.05）。但干预后仍存在一定数量的处方不合理使用抗菌药物，需药师和相关行政部门持续跟进，加大抗菌药物处方监控力度，针对重点科室及医师个人加强用药教育和用药指导，保障抗菌药物临床合理应用。

景德镇市第一人民医院门急诊无指征使用抗菌药物、药品遴选不适宜、用药不符合分级管理规定等问题得到了明显改善，与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。体现出通过有效的干预和抗菌药物专题宣讲，景德镇市第一人民医院临床医师抗菌药物合理应用水平得到了一定的提升，对于用药指征把握也更加准确。

3.2 干预后未明显改善的指标

景德镇市第一人民医院门急诊剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜、用法用量不适宜等问题未得到明显改善，与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其中剂型或给药途径不适宜与联合用药不适宜处方占比相比干预前有所下降，但由于整体占比过低，差异无统计学意义（P>0.05）。而用法用量不适宜处方占比由干预前的0.87%上升至干预后的1.84%，不降反升，究其原因，这不仅体现出景德镇市第一人民医院临床医师对于各类抗菌药物用法用量，抗菌药物分类（时间依赖性、浓度依赖性）不够了解，还与我院门急诊患者多样性有关，存在部分患者由于交通不便等因素无法做到一日多次给药，依从性普遍较低。针对以上问题，景德镇市第一人民医院应考虑加大培训考核力度，落实奖惩制度，逐步提高医师合理用药意识。同时针对门急诊患者的多样性，医师应充分考虑患者因素，针对依从性较低的患者，为保障患者用药安全及疗效，尽可能选择半衰期时间较长的抗菌药物，减少给药次数。

3.3 抗菌药物联合用药及给药途径情况

联合用药的目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生如：病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染等[7]。而门急诊患者多为轻症感染患者，单一抗菌药物就可有效治疗，无需联用[10]。本研究结果提示，干预前单用抗菌药物处方占比94.81%；干预后单用抗菌药物处方占比94.03%。提示景德镇市第一人民医院干预前后门急诊抗菌药物使用均以单一用药为主，与国内文献报道相符[11-12]，这充分体现出国家抗菌药物专项整治活动带来的成效，同时也反映出景德镇市第一人民医院医师对于抗菌药物联合用药指征的把握较为准确。依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。本研究结果显示，干预前口服给药的处方占比82.20%，干预后口服给药的处方占比80.14%，提示干预前后景德镇市第一人民医院门急诊抗菌药物处方给药途径均以口服为主，与文献报道相符[13]，符合“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，也侧面反映出景德镇市第一人民医院近年来全面取消门诊输液的管理成效。

3.4 不合理用药示例

3.4.1 无指征使用抗菌药物 此类项目在干预前后占比均较高，如诊断为高血压、2型糖尿病，给予抗菌药物。

3.4.2 药品遴选不适宜 诊断为泌尿道感染、膀胱炎，给予三代头孢地尼胶囊。单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌等肠杆菌科，首选磺胺类或呋喃类抗菌药物，就可有效覆盖病原菌。无需选用价格更高的广谱头孢三代抗菌药物。

3.4.3 用法用量不适宜 针对时间依赖性抗菌药物虽需要一日多次给药，但也要结合抗菌药物的剂型和半衰期综合进行考虑[14-15]。如头孢氨苄缓释胶囊250 mg qd，给药频次偏大，缓释胶囊只需250 mg bid，且头孢氨苄有一定的肾毒性，给药频次较大会导致患者体内药物蓄积，加重肾脏负担。

3.4.4 联合用药不适宜 诊断为上呼吸道感染，给予阿奇霉素胶囊+头孢地尼胶囊，上呼吸道感染病原菌主要为A组溶血性链球菌，单一口服第一代或第二代头孢菌素可有效治疗，无需联合应用。

3.4.5 其他用药不适宜 如住院医师越级开具限制使用级抗菌药物、医师开具电子处方误将口服抗菌药物给药途径录为静滴等。

综上所述，通过药师的点评及干预，景德镇市第一人民医院门急诊处方的抗菌药物应用不合理现象得到了较大的改善，干预手段也初显成效。但本研究结果提示，干预后景德镇市第一人民医院门急诊抗菌药物处方合格率并不高，仍存在较大的提升空间。这要求药师及医院管理层进一步探索不合理处方干预的可行性路径，优化管理结构及信息系统，加强抗菌药物培训考核力度，落实奖惩方案，更好地促进抗菌药物的合理应用[16]。