血栓弹力图在胫腓骨骨折术后深静脉血栓形成的预测意义

宋丙静，马春宇

（锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121001）

骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。骨折创伤引起的高凝状态被认为是由受损组织和血小板释放的凝血酶和血清素导致的凝血系统被异常激活造成的。创伤后血小板聚集增强，休克后红细胞淤积，这两种效应分别导致了白细胞（富含血小板）和红细胞（富含纤维蛋白）的形成［1］。骨科大手术后深静脉血栓形成是指骨折患者在接受骨科大手术后出现的深静脉血栓形成。由于手术创伤、骨折部位固定、输血、炎症等因素的影响，术后患者在下肢深静脉内血液凝固的风险大幅度提高。血栓形成是骨折常见的并发症，不仅加重病情延缓康复影响预后，如果血栓没有被及时发现，栓子脱落阻塞重要血管，将危及患者生命，预防和及时发现血栓已成为骨折治疗的重要环节。对深静脉血栓形成的辅助实验室检查和影像学检查已形成比较系统的模式，但大都表现为血栓形成后指标的变化，目前深静脉血栓形成的确诊方式为静脉造影和彩色多普勒超声，但二者对血栓形成的诊断有一定的滞后性。近年来，对血栓弹力图的研究日趋增多，血栓弹力图（TEG）自20 世纪50 年代投入使用，是唯一可以测量整个凝血级联的检测方法，它可以测量由凝血酶原时间测定（PT）反应的外部凝血分支和由活化部分凝血活酶时间测定（APTT）反应的内部分支以及血小板功能［2］。TEG 提供凝血级联的各阶段功能评估，模拟体内凝血过程，从血小板与纤维蛋白的初始相互作用开始，到血小板聚集、凝块强化和纤维蛋白交联，最终进行凝块溶解［3］。近年来，血栓弹力图广泛应用于检测创伤及心脏外科手术术中出血风险，指导临床血液制品输注及疗效评估，评估癌症患者的血栓形成及预后［4-5］等。血栓弹力图检测血液的凝固变化能帮助临床有效的了解患者的血小板功能，有利于抗血小板治疗［6］。本文旨在研究胫腓骨骨折术后血栓弹力图对下肢深静脉血栓形成的预测意义，为血栓的预防提供更加准确的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集辽阳市中心医院2018 年1 月至2019 年6月期间收治的胫腓骨骨折（根据X 线或CT 的检查结果确诊）患者100 例，其中男63 例，女37 例，年龄25～82 岁。根据术后30 d 内静脉彩超结果将患者分为血栓形成组和血栓未形成组。所有患者术后第二天采集空腹静脉血2 mL 于枸橼酸钠抗凝管、1 mL 于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，充分混匀，立即送检，后进行第一次抗凝治疗。选取同期健康体检者30 例，其中男19 例，女11例，年龄38～67 岁。分别采集空腹静脉血2 mL 于枸橼酸钠抗凝管、1 mL 于EDTA 抗凝管中，充分混匀，立即送检。所有患者卧床时间在5～7 d，在卧床期间使用低分子肝素（河北常山生化药业股份有限公司）进行常规抗凝治疗，即每人每天4 100 IU 皮下注射。患者下地活动后停用低分子肝素。

纳入标准：单纯胫腓骨创伤性骨折，骨折为新鲜骨折（从骨折到手术时间＜3 周）。排除指标：患者术前已发生深静脉血栓（DVT）或患者有DVT 病史；患者既往抗凝病史、已知恶性肿瘤；单纯腓骨骨折、单纯踝关节骨折、复合性骨折及病理性骨折患者；资料不全者。

1.2 血栓弹力图的检测

将采集到的枸橼酸钠抗凝血放到血栓弹力图仪中进行血栓弹力图的检侧。检验仪器：北京乐普医疗科技有限公司血栓弹力图仪。型号：CFMS LEPU-8800。

1.3 常规凝血指标的检测

将采集到的枸橼酸钠抗凝血放到血凝仪中进行常规凝血指标的检测。检验仪器：法国斯塔高公司血凝仪。型号：STA-2。

1.4 血常规的检查

将采集到的EDTA 抗凝血放到血液分析仪中检测血常规。检验仪器：迈瑞血球分析仪。型号：迈瑞BC-6800。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0 进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（-x±s）表示，采用单因素方差分析以及LSD 检验检测三组间的差异，通过受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线计算胫腓骨骨折患者静脉血栓栓塞症（VTE）可预测性评估因素的敏感性和特异性，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折术后形成血栓情况

100 例胫腓骨骨折患者术后30 d 内有14 例发生下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓形成率为14%。经过滤器植入术后无患者发生肺栓塞。

2.2 各组血小板数量和红细胞分布宽度检测结果

各组血小板数量（PLT）和红细胞分布宽度（RDW）检测结果，各组结果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组血小板和红细胞分布宽度检测结果 （）

表1 各组血小板和红细胞分布宽度检测结果 （）

2.3 各组血栓弹力图检测结果

各组的血栓弹力图检测结果，MA 值在血栓形成组、血栓未形成组和对照组逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组血栓弹力图检测结果 （）

表2 各组血栓弹力图检测结果 （）

2.4 各组D-二聚体与纤维蛋白原检测结果

D-二聚体在血栓形成组、血栓未形成组和对照组中的差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组D-二聚体与纤维蛋白原检测结果 （）

表3 各组D-二聚体与纤维蛋白原检测结果 （）

注：Fib——纤维蛋白原。

2.5 各组最大血栓弹力度、D-二聚体值检测结果图

将最大血栓弹力度（MA 值、D-二聚体的检测结果形成统计图。MA 值、D-二聚体值在血栓形成组、血栓未形成组和健康对照组中逐渐降低。见图1、2。

2.6 MA 值与D-二聚体ROC 曲线图

TEG MA 值曲线下面积为0.92（95%置信区间0.85～0.98,P=0.000）D-二聚体曲线下面积为0.85（95%置信区间为0.76～0.95,P=0.000）。见图3。

图1 各组MA 值检测结果

图2 各组D-二聚体检测结果

图3 MA 与D-二聚体ROC 曲线图

3 讨论

本研究显示，胫腓骨骨折患者术后第二天的最大血栓弹力度和D-二聚体在三组间差异有统计学意义，说明骨折术后检测以上指标对预测术后下肢深静脉血栓的发生有重要意义。MA 值是弹力曲线的最大发散点，代表凝块强度，其中的成分是纤维蛋白链，更重要的是血小板的相互作用。其结果表明血小板的功能及纤维蛋白的生成和凝固速度在三组间存在差异。血小板在原发性止血和血栓形成中起着中心作用。血小板在血管损伤后迅速活化止血，然而研究表明血小板过度活化和聚集增多会导致血栓形成［7］，MA 值从而发生变化。血小板和纤维蛋白原被认为是血栓形成的主要参与者，本研究显示骨折患者纤维蛋白原对比健康对照组浓度升高，差异有统计学意义。但其浓度在血栓形成组与血栓未形成组之间没有明显差异，说明骨折术后血液呈现高凝状态，但纤维蛋白原并非预测血栓的指标。D-二聚体是纤维蛋白降解的标志物，在创伤、DIC、癌症、脑梗、妊娠等疾病时水平升高。王宝辉等［8］对85 例踝关节周围骨折患者的研究指出，D-二聚体对踝关节周围骨折患者DVT 形成有一定的预测价值，与本研究结论一致。但由于D-二聚体敏感性低和特异性高的性质，使其在阴性预测方面报告较多。红细胞分布宽度（RDW）是红细胞大小变化程度的标志，用红细胞体积除以平均细胞体积的标准偏差来确定变异系数，是评价贫血的指标，研究发现，RDW 是许多心血管疾病［9］、癌症［10］及骨折［11］预后的相关因素，XU 等［12］报告RDW 不能预测深静脉血栓的发生，与本研究结果一致。陆秋君等［13］认为RDW 不是特异性指标，但容易获取且费用低、可重复性强，其波动程度可间接反映血栓性疾病患者的病情，值得临床重视和推广。

14 例下肢深静脉血栓形成的患者中，有8 例发生在术后一周内，占57.14%，说明骨折术后一周为血液高凝期，与以往的研究［14］一致。血液高凝状态是骨折患者下肢深静脉血栓形成的危险因素。WILSON 等［1］通过对250 例股骨颈骨折患者术前、术后早期及术后6 周的血凝状态进行检测，第一次证明了血液高凝与肺栓塞形成之间存在相关性，并指出高凝状态是股骨颈骨折术后血栓形成的主要危险因素。SPIEZIA 等［15］的研究显示，30 例在DVT 急性期和开始抗凝之前的患者与健康对照者相比具有显著的高凝性。

综上，通过对血栓弹力度（MA 值）和D-二聚体指标异常值的观察可以对防止骨折后发生静脉血栓有重要意义。对于以上指标异常的患者，应加强预见性护理，如体位指导、病情监测、机械性预防、康复锻炼等［16］；同时加用抗血小板治疗。

本研究有几个局限性，研究样本很小（n=100）。此外，由于本研究为回顾性研究，潜在的混杂因素，如术后患者的康复训练并不完全一致，可能会存在影响，所以需要大样本的前瞻性研究实验加以证明。