鼻腔鼻窦恶性畸胎瘤1例

杜紫云，曾珊

（中南大学湘雅医院 肿瘤科，湖南 长沙 410008）

1 临床资料

男性患者，41 岁，因右鼻腔鼻窦恶性畸胎瘤术后1 个月就诊中南大学湘雅医院。患者于2018年10 月出现右侧鼻腔间歇性出血，鼻涕中带血。无鼻塞、视力下降、听力下降、嗅觉减退、头疼及耳鸣等不适。患者于地方医院经鼻内镜行手术治疗，病理诊断为恶性畸胎瘤。免疫组织化学Ki67（+,50%），婆罗双树样基因-4 阳性（见图1A～1C）。患者术后1 周仍间断性鼻腔带血，并出现嗅觉下降。

2018 年10 月24 日患者就诊中南大学湘雅医院行鼻腔鼻窦高分辨率电子计算机断层扫描示：右侧筛窦、中上鼻甲及右侧上颌窦内侧壁部分骨质缺损，术区可见不规则软组织密度灶，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦黏膜增厚，其内可见稍高密度灶填充（见图2A）。鼻腔鼻窦MRI 示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦黏膜增厚，内可见长T2信号。术区见片状长T1长T2信号灶，不均匀强化（见图2B），结合影像学资料，患者肿瘤术后复发可能。2018 年11 月7 日患者于本院接受第2 次经鼻内镜肿瘤切除术+缺损修补术。术中见右侧鼻腔呈术后改变，中鼻道、嗅裂可见淡红色新生物，筛顶、筛板及部分硬脑膜受累，向下至中鼻道、嗅沟，向外累及额窦、眶纸板、眶筋膜，向内累及筛骨垂直板。完整切除肿瘤及受累组织，修补缺损，并予以可吸收填塞物固定。2018 年12 月中旬，患者开始左侧鼻腔出血，伴左眼溢泪及眼胀。2019 年1 月复查MRI 示：鼻腔鼻窦内新见大小约3.7 cm×7.3 cm×5.3 cm 肿块，呈等T1、等T2信号，增强后中度不均匀强化，向上累及颅底，两侧压迫眼眶内侧壁，局部呈结节样突向左侧眼眶内（见图2C）。2019 年1 月18 日至2019 年3 月24 日，共行依托泊苷+博来霉素+顺铂方案化疗3 周期，并于2019 年4 月18 日开始行局部调强适形放疗（6MV-X 线），计划肿瘤靶区体积为66.0 Gy/30 f，计划靶区体积1 为60.0 Gy/30 f，计划靶区体积2 为50.4 Gy/28 f。2019 年5 月底患者治疗结束，鼻腔出血症状消失。随访至今，未发现肿瘤复发及转移。

图1 患者免疫组织化学图示

图2 患者CT、MRI 图片

2 讨论

畸胎瘤是由三个胚层发生的先天性或发育性肿瘤，起源于多能细胞并分化为多种类型的组织。根据Arnold 分类，畸胎瘤有4 种主要类型：①皮肤样瘤（最常见的类型），也称为毛息肉，由外胚层和中胚层组成；②畸胎类肿瘤，是由三个生发层（外胚层、中胚层、内胚层）组成的低分化病灶；③真正的畸胎瘤，也包含像畸胎类肿瘤的所有三个细胞层，但分化良好，组织中有时含可识别的早期器官（软骨，牙齿等）；④上颌寄生胎，也称为胎中胎儿，是高度分化的畸胎瘤，通常起源于下颌并向口腔突出［1］。畸胎瘤是一种罕见肿瘤，发生率约为1∶4 000，一般见于儿童患者，占所有儿童期肿瘤的3%。骶尾部畸胎瘤最常见（占比约为57%），其次是性腺畸胎瘤（约为29%）。头颈部畸胎瘤极为罕见，仅占所有畸胎瘤的约2%。最常见的部位包括颈部、口咽、鼻咽、眼眶和副鼻窦［2］。

头颈部畸胎瘤的组织发生尚存争议，目前最公认的理论为在胚胎发生过程中全能生殖细胞发生移位，随后分化为畸胎瘤。头颈部畸胎瘤很少发生于新生儿期以外，通常在妊娠第7～9 周形成，并且与气道阻塞和未治疗患者的高死亡率相关。部分胎儿喉咽畸胎瘤存在吞咽障碍，妊娠期B 超、羊水过多可以帮助诊断。儿童畸胎瘤通常为良性，而成人畸胎瘤通常为恶性［2］。诊断年龄越大，肿瘤的恶性程度越高［3］。与其他部位的畸胎瘤在女性中更常见不同，头颈部畸胎瘤无性别偏好。

1968 年PATCHEFSKY 等［4］报道了第1 例鼻窦恶性畸胎瘤，尽管患者接受了手术，由于肿瘤恶性程度高，但生存期＜3 个月。鼻的恶性畸胎瘤最常累及筛窦、鼻腔，这与本案病例一致。鼻腔鼻窦恶性畸胎瘤具有高侵袭性，局部破坏性的特点，并能沿视神经、眶上裂和嗅球等解剖途径传播。临床表现通常包括以下一种或多种特征：①单侧鼻塞，常用的缓解充血药物和滴鼻剂无法缓解；②复发性单侧鼻出血；③脸颊和上颌牙周围的面部疼痛；④头痛和视力障碍通常是晚期表现，预后不良；⑤临床检查显示易碎的肿块，容易出血并充满整个鼻腔；⑥出现脸颊丰满和眼球移位；⑦放射线检查通常显示鼻窦不透明，筛骨窦的骨质破坏；⑧组织标本病理证实［5］。本文报道的患者主要表现为复发性鼻出血。畸胎瘤的诊断主要依据组织病理，根据组织病理学分为成熟性畸胎瘤、未成熟性畸胎瘤和恶性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤完全分化，镜下可见神经、皮肤或软骨［6］。恶性畸胎瘤或未成熟畸胎瘤极其罕见，这些肿瘤体积大，包裹着丰富的固体成分，由不成熟的组织和神经上皮成分组成［7］。影像学检查虽然不能直接区分良、恶性畸胎瘤，但有助于研究肿瘤的范围及其与邻近结构的关系、明确分期，并且能直观地鉴别肿瘤中的实性和囊性成分。恶性畸胎瘤常表现为不规则软组织密度实性肿块，伴不均匀强化。而囊性畸胎瘤多为良性肿瘤［2］。

无论其组织学性质如何，完全手术切除是鼻腔鼻窦畸胎瘤的首选治疗方法，手术入路取决于肿瘤的大小和范围。患者治疗前血液甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）水平升高，肿瘤非全切是预后不良的独立影响因素［2］。单纯或混合性恶性畸胎瘤的预后差，患者术后加或不加化疗，5 年生存率分别约为60%、80%［8］。对于肿瘤体积大、不能完全切除的患者，术前新辅助化疗，使肿瘤缩小再完整切除肿瘤能改善预后［9-10］。放疗对于恶性畸胎瘤的治疗尚有争议，对比已报道的鼻腔或鼻窦恶性畸胎瘤，术后不加放疗，生存时间约为3～14 个月，术后辅助放疗，生存时间约为22～36个月［5，11］。PETROVICH 等［12］报道中，1 例鼻腔恶性畸胎瘤患者接受单纯放疗，随访5 年，原位无复发。MARTINS 等［13］和TSANG［14］等的报道中也肯定了放疗在非性腺恶性畸胎瘤治疗中具有积极作用，这些都为放疗在恶性畸胎瘤中的应用提供了依据。因此，对于手术后复发或者存在高危因素为切缘阳性、神经脉管侵犯及淋巴结转移的患者，笔者推荐术后放疗。本文中的患者术后肿瘤复发。因此在患者完成手术和术后辅助化疗后予以体外放射治疗，并在治疗结束后进行密切随访。

无论肿瘤性质如何，皆可能复发，且复发风险与原发肿瘤的恶性侵袭程度呈正相关。初始未全切、肿瘤破裂是复发的危险因素［15］。良性畸胎瘤复发率约为0%～26%，中位复发率10%，未成熟畸胎瘤复发率约为12%～55%，中位复发率约为33%。恶性畸胎瘤复发可高达约70%，化疗可以降低复发风险［16］。本例报道的患者，其肿瘤侵袭能力强，化疗前多次复发，证实了恶性畸胎瘤易复发的特性。复发的肿瘤性质多为恶性，部分可与原发肿瘤一致，且复发患者生存时间缩短。早期发现复发并予以积极治疗能延长患者生存期，故后期随访非常重要。对于原发鼻腔鼻窦的恶性畸胎瘤随访推荐使用鼻内镜、增强CT 或MRI。必要时可行正电子发射计算机断层显像评估全身转移情况。血液AFP 水平升高通常意味肿瘤进展或复发，可作为随访指标之一［17］。本例患者整个疾病自然史AFP 水平处于正常范围。

综上所述，对于有鼻塞和间歇性鼻出血的中年患者，应考虑患鼻腔鼻窦恶性畸胎瘤的可能。手术为首选的治疗方式，术后辅助化疗及放疗的综合治疗或许能给患者带来生存获益。