基于“气有余便是火”探讨甲亢发病机制及治疗原则

王英娜 高天舒 李品 刘庆阳 赖倚文 王智民 张凤暖 高城翰 杨潇 崔鹏

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病[1]。目前临床主要依靠抗甲状腺药物治疗、131I治疗、手术治疗等方法，虽然疗效确切，但副作用较为显著且极易复发[2]。流行病学调查显示，甲亢高发年龄为30～60岁，发病特点是女性患病率高于男性[3]。《外科正宗》记载：“瘿者阳也，色红而高突，或蒂小而下垂”，说明甲亢临床辨证过程中属火热之证。气机运动，循经布于全身，维持着人体生命活动的基本运行。《华佗神方》记载：“瘿之种类甚多，形亦各异，然皆为湿热之病。”华佗认为瘿病都属湿热之邪所致。火热之邪郁积体内可炼液为痰，痰湿与火热雍塞于颈部乃至全身脉络，从而导致甲亢[4]。《丹溪心法》谓“凡气有余便是火”与甲亢的病机特点极为相符，对于临床上甲亢病因病机分析及辨证论治具有重要指导意义。本文基于这一理论对甲亢的发病机制及治疗原则进行详细探讨，以期为临床提供新的治疗思路。

1 “气有余便是火”理论源流

“气有余便是火”出自《丹溪心法》“凡气有余便是火，不足者是气虚”，故而理解朱丹溪所述之“气有余便是火”，当从“气”和“火”两个方面进行把握。中国古代哲学中气学说认为“气”是构成世界万物的最基本物质，气的运动变化可以调控宇宙间事物的发生与发展。中医学将这一思想用在人体生命活动上，形成了中医学“气”的基本概念，即气是人体内活力很强、运行不息的极精微物质，是构成和维持人体生命活动的最基本物质，根据其功能不同可分为“元气”“宗气”“营卫之气”“脏腑之气”“经络之气”等[5]。《素问·举痛论篇》谓“百病生于气也”，而《丹溪心法》所论述之“余气”则是指阴虚火旺之气。金元时期医家多擅选用补气升阳等温燥之品，此类药物最易助火伤阴，导致机体阴液不足不能制约阳气，进而阳气相对亢盛，浮越于外，从而产生阴虚火旺之虚火。

2 “气有余便是火”的扩展性认识

后世医家多注重“伤阴”之果，而忽略了“助火”之因。温燥类药物可助气生气，此类药物内服于人体，以药物之气力助人体生理气机运转。然药力不当，药气不化，郁滞体内，余气内生，化生火热；热耗阴液，阴不守气，余气外越，化为病理之火，与药物余气相结，更助火热之势。朱丹溪倡导滋阴清热法，虽只言阴虚所致“余气”，但究其背景可得知“余气”产生的原因不止阴虚，外气(药力之气)入体，疏泄不当，亦可变生“余气”。随着中医理论研究的不断深入和临证经验的不断积累，对“气有余便是火”理论源流具有扩展性的认识。郭锦晨等[6]认为机体“余气”可扩展为阳气亢盛之实火，阳气怫郁之火，失常之气致火，以及六淫邪气化火。阳气怫郁之火为气的运行受到阻碍，郁滞一处，不得通达，郁而化火。失常之气致火，指的是除郁滞不通之外其他情况下导致的气机失调，如肝气疏泄太过出现肝火旺盛即气机运动的偏失，亦如七情致病为失常之气致火。《证治汇补》谓“故滞气逆气上气，皆气得炎上之化，有升无降，蒸熏清道”，此中所载之“滞气”“逆气”则为怫郁之阳气和失常之气。六淫邪气化火，风寒暑湿燥火侵袭机体，此六淫之邪在一定条件下可发生转化进而导致火热之证。

关于“气”与“火”的致病关系，李东垣亦有阐述。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，引火也。”李东垣认为脾胃损伤，元气不足，气的调控失常，心火引动，相火妄为[7]，此为中焦气虚所致火证，与“余气致火”截然不同。

3 “气有余便是火”与甲亢的关系

人体之气的运动协调平衡则脏腑活动正常；若气的运动受阻或失于平衡，导致脏腑之气失调，则会出现脏腑不同的病理状态。甲亢患者初期多表现为烦躁易怒、焦虑、失眠等情绪异常，符合七情致病为失常之气致火的描述。随着甲亢病程进展，日久必耗气伤津，出现心悸、自汗、口渴、乏力、手足颤动等阴虚之表现，因实致虚，符合阳气亢盛或阴虚阳亢之实火与虚火的描述；火热之邪亦可炼液为痰，凝痰成瘀，出现甲状腺结节、胸胁疼痛等表现。脏腑之气为机体气机的重要组成部分。《局方发挥》记载“五脏各有火，五志激之，其火随起”，说明甲亢的病机与“脏腑余气化火”密切相关。

3.1 阴虚火盛之虚火

肝为刚脏，体阴而用阳。“阳”即为“气”，“用阳”意为肝的生理功能由肝气的运动体现；“阴”即为“血”，“体阴”意为肝脏需要储藏一定的血量才能使肝气功能正常。肝阴充足则能制约肝气，若肝阴亏虚不能制约部分肝气，致使肝之余气化火，疏泄太过化生肝之火热证。临床可见甲状腺肿大伴两目干涩、视物不清等肝阴不足的症状[8]。《辨证奇闻》谓“夫心火肾水似相克，然心火非肾水不能养，肾不交心，必烦躁”，水火相济旨在肾水上济于心使心火不亢，心火下降于肾使肾水不寒。但当今社会生活节奏速度加快，心理压力剧增，加之起居无时、饮食不节，暗耗真阴，阴不敛阳，真阳上炎，相火失于潜，则亢而为害，致使肾之余气化火，导致虚火上炎。此外，肾主纳气，真阴精亏虚，肾之纳气功能失常，气浮于外，亦可致肾之余气化生虚火。临床可见甲状腺肿大伴面红烦躁、潮热盗汗、腰膝酸软、头晕健忘、手足心热等肾阴不足的表现。现代医学显示，中医肾的概念涉及机体体液代谢、内分泌代谢、生殖代谢等诸多方面，与之相对应则是下丘脑、垂体与靶向器官之间激素水平动态平衡过程[9]。甲状腺激素生物学功能的正常发挥与中医肾的功能定位具有相似性。

3.2 阳气亢盛之实火

《景岳全书》谓：“善食而瘦者，多因有火，然当察火之微甚。”实火者当为嗜酒失度、过食辛温香燥或饮食停滞，胃气亢盛，致使胃之余气化火，化生火热之证。心为五脏六腑之大主，为火热之脏，故心之余气最易化生火热之证。现代研究显示，甲亢患者心肌细胞代谢和耗氧过程加速，心输出量增多，出现心律失常、心率增快，严重者可发生心肌缺血、心力衰竭[8]。甲亢出现心悸、气促、活动后加剧等临床表现多责之于心[10]。

3.3 阳气怫郁之火

《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系”，“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆”，“心手少阴之脉……其支者，从心系，上挟咽，系目系，肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本”。《太平圣惠方》记载：“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧恚之气，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也。”甲亢以颈前肿大、眼突为典型临床表现，故从经络循行角度来看，甲亢的发病与多条经脉具有相关性。肝脏的生理功能主疏泄，具有调畅全身气机运行的功能。肝失调达，肝气不畅，脏腑之气郁滞经脉，阻于颈前，发为瘿病。脾为后天之本，脾胃之受纳运化功能正常发挥靠脾胃之气的推动，进而将饮食水谷变成精微物质以化生气血，濡养百骸。若脾气虚弱或忧思伤脾，则清气不升，浊气不降，导致气机郁滞，无力推动血行则血停为瘀；若脾失健运，则化生水谷精微无权，无力推动津行则聚湿为痰。痰瘀壅积日久，亦可化热化毒，形成瘀、热、毒互结之势。其中甲亢性重症肌无力、甲亢性周期麻痹病情，大多因肝木传及脾土，脾气虚弱，导致脾主四肢肌肉功能失司，属病情较为深重者[11]。脾胃主受纳运化与甲状腺激素促进葡萄糖、蛋白质、脂肪代谢的功能极为相似[12]。

3.4 失常之气致火

情志因素为甲亢的常见病因之一。肝在志为怒，情绪过激可使肝之气机逆乱，肝气浮越于肝阴之外，或情绪抑郁可使肝郁气滞，不得通达，郁而化火。“心为七情之所主而应于五脏”，心位于胸膈以上，其气主降，情志失调、心神受损易致五脏气化功能失调，心气运动失常，不降反升，心气上逆，致使心之余气化火，出现心火上炎、心火亢盛诸证，日久则可出现心阴亏耗、心失濡养、虚火扰神之虚火诸证。临床可见甲状腺肿大，触之较软，心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦等表现。

3.5 六淫邪气化火

《素问·五脏生成论篇》谓“诸气者，皆属于肺”，肺为娇脏，其位至高，乃五脏六腑之华盖，最易受外邪侵袭，进而肺气闭塞不通，宣发肃降失司，六淫邪气郁滞而化生火热之证[13]。

4 基于“脏腑余气化火”论治甲亢

甲亢发病主要与水土环境、外感六淫、情志失调和体质因素密切相关，病机多为脏腑功能失常，气滞痰凝壅于颈前，气郁化火，耗气伤阴[14]。对甲亢证候分布特征进行总结归纳后发现其证候频次以肝火旺盛证、阴虚火旺证为主，实证多责之于火热，虚证多责之于阴虚。如高天舒教授[15]通过问卷方式分析研究甲亢患者证候学特点，结果显示肝肾阴虚证与心肝火旺证的证候频率占比高达81%。故而基于“脏腑余气化火”论治甲亢具有重要临床指导意义，为从火论治甲亢提供理论依据。如戴芳芳教授[16]通过对现代文献治疗甲亢方剂配伍规律进行统计分析，发现频次最高的药物依次为清热药与补益药，证明从火论治甲亢是临床上最常用治法，且获效颇丰。

4.1 疏肝理气，清肝泻火

肝之余气化火主要为阳气亢盛或阴虚阳亢，肝主疏泄功能正常可保证全身脏腑经络之气运行畅通无阻，故治疗时首辨肝气尤为重要[17]。从肝论治主要以烦躁易怒、焦虑、失眠、目突目赤、口干口苦、耳鸣为突出表现，治疗多以清泄肝火为法，药用夏枯草、龙胆草、牡丹皮、柴胡、黄芩、玄参等；若出现手足颤动、目赤肿痛、皮肤瘙痒等症状时应注重肝风之弊[18]，因“脏腑余气化火”致使甲亢火热之证，热极生风、肝阳化风、阴虚生风均可生于内风，进而肝风内动，治疗多以平肝息风为法，药用升麻、钩藤、薄荷、龙骨、牡蛎等。

4.2 滋阴清热，降火除烦

心之余气化火主要为七情致病，为失常之气致火或阴虚阳亢。从心论治主要以心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦为突出表现，治疗多以清热除烦或滋阴安神为法，药用五味子、生地、麦冬、天冬、栀子等。肾之余气化火主要为阴虚阳亢证。从肾论治主要以潮热盗汗、腰膝酸软、头晕健忘为突出表现，治疗多以滋肾养阴为法，药用枸杞子、熟地黄、菊花、知母、黄柏等；若女性表现为月经稀发甚至闭经，男性表现为乳房发育、阳痿早泄，甚则出现骨量降低或骨质疏松等表现时均应从肾论治[19]，治疗多以补肾填经为法，药用肉苁蓉、黄精、淫羊藿、女贞子、菟丝子等。

4.3 健脾和胃，宣肺化痰

脾胃之余气化火主要为失常之气致火，故治疗甲亢时应注意顾护脾胃，调节脾胃升降平衡。从脾论治主要以消谷善饥或纳差、消瘦、呕吐、多汗、腹泻为突出表现，治疗多以益气健脾为法，药用党参、薏苡仁、白术、茯苓、山药等。肺之余气主要为六淫邪气皆从火化或失常之气致火。从肺论治主要以胸胁疼痛、咽部噎塞、心胸憋闷为突出表现，治疗多以祛邪宣肺为法，药用黄芪、半夏、沙参、陈皮等；甲亢的发生发展与痰瘀密切相关，“肺为贮痰之器”，故而出现甲状腺结节性肿大、质地较硬时亦可从肺论治当注意活血化痰[20]，药用浙贝母、郁金、赤芍、枳壳、香附等。

《灵枢·忧恚无言篇》谓“喉咙者，气之所以上下者也”，说明气的运行状态最易影响甲亢的发生发展，因脏腑各自生理功能不同，故病理状态下亦表现不同气机运动的偏失。脏腑辨证法是根据脏腑各自不同的生理特性和病理特点，辨别脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等多变化，为临床治疗提供依据的辨证方法。本文着重论述“气”的治病特点，强调甲亢的发病过程中气机异常的病因病机，以及治疗中“调气”的重要性。因此，甲亢发病虽与肝、脾胃、心、肾、肺密切相关，但五脏六腑皆为一体，气机运转，相辅相成，相互影响，基于“脏腑余气化火”论治甲亢可达事半功倍之效，同时也要注意余气致火在治疗时不可盲目清火，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，使余气归位，气归入阴，升降平衡。

5 小结

甲亢病机特点与“气有余便是火”密切相关，“气有余便是火”贯穿于甲亢疾病发展的始终。因脏腑各自生理功能不同，病理状态下可表现不同气机运动的偏失。阴虚火盛之虚火多责之于肝、肾、心；阳气亢盛之实火多责之于心、胃；阳气怫郁之火多责之于肝，与脾相关；失常之气致火多责之于肝、心；六淫邪气化火多责之于肺。因此，基于“气有余便是火”论治甲亢具有重要临床指导意义，可达事半功倍之效。临床患者病情复杂，不单纯患有一证，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，抓准病机，明确证型，遵“余气化火”之理，治疗时不可盲目清火，使余气归位，气归入阴，升降平衡。