桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心悸验案三则

马海涛（北京大学第三医院延庆医院,北京 102100）

桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，原文如下：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。本方由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎四味药物组成，是仲景用于治疗因烧针损伤心阳，心神被扰而出现烦躁的方剂，笔者在临床中用此方治疗各种心悸，中医辨证属心阳不足者均可用此方加减治疗，现举三则验案如下。

患者李某，女，19岁，学生，就诊时间：2020年8月11日，主诉：心悸一月。患者自一月前高考后出现阵发心悸，午后明显，心烦，失眠，并有痛经，入睡困难，大便两天一次，通畅，就诊时脉率115次/分，休息10分钟后112次/分，24小时动态心电图示窦律，最高心率150次/分，平均心率106次/分。舌淡，苔腻，脉滑数，寸脉浮，尺脉弱，中医辨证属心阳不足，肾水亏虚，宜温振心阳，安神定悸，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗，处方：桂枝10g、炙甘草6g、生牡蛎20g、生龙骨20g、茯神10g、夜交藤10g、丹皮10g、五味子10g、清半夏10g、生山药20g、生栀子10g、丹参20g、当归20g。每天一副，水煎分2-3次服，连服7副后，症状明显好转，继服7副，心悸基本消失，睡眠好转，痛经减轻。嘱其禁食冷饮，随访两月未发。

按：患者心悸午后明显，午后，阴气始生，阳气渐减，此时心悸，考虑自身阳气不足，患者备战高考，耗伤阴血，故气血两虚，阴血亏虚，不能敛阳，虚阳上浮，则心悸心烦，夜间虚阳不能入阴，则入睡困难，阳气虚弱，不能推动气血，导致气血运行不畅，不通则痛，故痛经，方中桂枝、甘草温通心阳，龙骨、牡蛎镇敛心神以治烦躁，夜交藤、茯神宁心安神交通心肾，丹参、丹皮、当归活血补血通经，生山药健脾补肾，半夏化痰，栀子除烦。诸药合用温振心阳，交通心肾，安神定悸。

患者杨某，女，30岁，医生，就诊时间：2020年5月28日，主诉：间断心悸4-5年。患者4-5年前无明显诱因出现心悸，自觉早搏较多，当时曾服中药治疗，心悸稍好转，早搏仍多，后每劳累则心悸，间断口服倍他乐克，服后心率较前下降，仍觉心悸，需深呼吸方舒。此次患者因工作夜班劳累并有琐事影响情绪心悸再发，较前加重，伴有痛经，易生气，心烦，早搏较多，大约15-20次/分，大便2-3日一次，欠通畅，舌淡，苔稍腻黄，脉结，寸弱，关弦及尺，中医辨证属心阳不振，肝郁气滞，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗，处方：桂枝8g、炙甘草8g、生龙骨20g、生牡蛎20g、丹参20g、炒白术20g、当归30g、地龙10g、石菖蒲10g、柴胡6g、枳实10g、白芍10g、炒莱菔子10g、路路通10g、合欢皮10g。每天一副，水煎分2-3次服，连服7副，再诊患者自觉症状明显好转，心悸减轻，情绪好转，早搏大约6-10次/分，调方继服2周，患者心悸愈，早搏0-3次/分，期间来月经，未痛经。后停药。因工作劳累患者11月6日心悸再发，再次就诊，仍以上方加减治疗，5天后心悸减轻，再服一周愈。

按：劳则气耗，过劳则损伤阳气，尤其医生夜班劳累，不仅耗损阳气，且不能睡眠养阳气，劳累后心悸，属心阳不振，患者心悸有情绪因素，属肝郁气滞，肝气不舒，则易生气，肝气郁滞，影响肝之疏泄，气血运行不畅，并且阳气虚弱，不能推动气血运行，则痛经，方中桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜心安神，女子以血为本，丹参、当归活血补血通经，阳气虚，脾之运化不足则生湿生痰，白术健脾化痰，柴胡、合欢皮疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，地龙、路路通疏通经络，石菖蒲、枳实、莱菔子理气化痰消食，诸药合用温振心阳，疏肝解郁，化痰通络。

患者赵某，女，62岁，无业，就诊时间：2020年6月10日，主诉：心悸、乏力半年。患者近半年无明显诱因出现心悸、胸闷、气短，伴乏力，活动后明显，肢冷畏寒，睡眠差，多梦易醒，大便不成形，舌淡暗，有瘀点，舌苔白，脉弱尺脉稍浮。中医辨证属心阳不振，肾水不藏。予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗，处方：桂枝10g、甘草10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、丹皮10g、黄芪10g、丹参20g、当归20g、桃仁10g、清半夏10g、白术20g、干姜10g、茯苓10g、黄柏10g、砂仁6g，每天一副，连服7副后复诊，患者诸症均有减轻，继续按原方对症加减治疗一月，患者除少许畏寒外，诸症均愈。

按：患者年龄较大，阳气虚弱，心阳不振，不能鼓动心血，因而出现心悸、气短，阳虚不能温煦肢体，故畏寒肢冷，阳气虚弱，血液运行无力，气血瘀滞，故见胸闷，阳虚运化乏力则生痰，肾水不能封藏，则睡眠差，多梦，尺脉浮。方中桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜阳安神，黄芪可补一身之气，张锡纯云“善治胸中大气下陷”，丹皮、丹参、桃仁、当归活血祛瘀、通经止痛，“女子以血为本”，当归并能补血，半夏、白术、茯苓、干姜健脾化痰，黄柏、砂仁合甘草为郑钦安的封髓丹，能纳五脏之气归肾，治一切虚火上冲[1]。诸药合用温振心阳，潜心安神，活血通经，补气健脾。

心悸的主要病机是心之气、血、阴、阳亏虚，兼夹气滞、血瘀、痰浊、寒凝[2]。现今世人平素损伤阳气严重，熬夜作劳，耗损心阳，嗜食冷饮，损伤脾阳，冬不保暖，夏季空调，使四季难分，阳气当养不养，致使阳虚之人比比皆是。心属火，为阳中之阳，心以阳气为用，阳气虚衰，最终损伤心阳，故心悸，无论夹杂气血痰寒，其阳虚者十有七八，临床上用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗心悸有较好疗效，可尝试运用。