基于“脾胃虚则九窍不通”理论从脾胃防治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展※

李 宁 冷 眉 周佩夏 陶红卫 范爱欣 孙 英 陆学超

(山东中医药大学2018级硕士研究生，山东 济南 250014)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种严重的睡眠呼吸障碍，其临床表现有夜间睡眠打鼾、频繁发生呼吸暂停、多梦、遗尿、头痛、烦躁、记忆力下降等[1]。OSAHS患者因夜间反复缺氧可导致低氧血症和高碳酸血症，进而致使多系统受损，产生一系列并发症。OSAHS是卒中、原发性高血压、冠心病的独立危险因素，严重影响患者寿命和生活质量[2]。流行病学显示，我国香港地区OSAHS患病率为4.1%，上海市OSAHS患病率为3.62%[3]，但我国居民对OSAHS仍缺乏关注度，因“打鼾”来就诊的患者很少。OSAHS发病机制尚不明确，现代医学治疗手段有限，以去除病因、一般治疗、无创呼吸机和手术治疗为主，患者依从性差，手术风险高且无法根除。中医辨证论治OSAHS有一定优势，风险低，治疗简便，依从性高。我们基于“脾胃虚则九窍不通”理论，将从脾胃防治OSAHS研究进展综述如下。

1 OSAHS的中医病名

中医学认为，OSAHS属鼾证范畴，早在《素问·逆调论》指出“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也”，虽无“鼾”之名，但有其意。张仲景《伤寒论》中首次明确对鼾证的描述，“风温为病，脉阴阳俱浮， 自汗出，身重，多眠睡， 鼻息必鼾， 语言难出”。《诸病源候论》载“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。其有肥人，眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”，指出鼾证病因为气血不和，病位在喉咽部，并与“肥人”有关，这与现代医学认为的OSAHS发病与鼻咽部(软腭、腭垂、扁桃体及腭咽弓、腭舌弓、舌根、咽部)病变有关不谋而合。

2 基于“脾胃虚则九窍不通”理论探讨OSAHS病机

李云英教授临床从脾论治喉痹而获奇效[4]，证实了脾胃与“鼻窍、喉窍”的关系密切。李东垣《脾胃论》云“脾胃虚则九窍不通”，《素问·玉机真脏论》指出“脾太过则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强”，其中的“九窍”，古人认为是形态之窍，与自然界相通的孔洞，即双耳、双目、鼻窍、口及前后阴。《难经·三十一难》认为，除头面七窍，喉也归于九窍[5]。后有医家从《灵枢·脉度》中“五脏常内阅于上七窍也……心气通于舌，心和则舌能知五味矣”得出“舌虽无孔洞，但亦为一窍”的观点[6]。可见“九窍”并不拘泥于九，而是泛指。“窍”突出了人体与外界环境相通的特点，为气机升降出入之门户。同时“窍”也是神机运转之路，窍与神机的关系也多在气、血、津液的运动或流通上体现出来[7]。又有舌为“舌窍”之说，“舌窍”为“九窍”之一。OSAHS病因不仅与“舌窍”有关，还与“鼻窍”“口窍”“喉窍”有关。“鼻窍”“口窍”“喉窍”均与气道和肺相通，任何一个环节出问题，均可造成气道狭窄，如鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大、腭垂肥大或过长、喉癌、声带麻痹、声带息肉等[8-10]。

2.1 脾胃虚损，九窍失荣，痿废不用 OSAHS病因复杂，主要有以下几方面因素，包括上气道塌陷、上气道解剖性狭窄、内分泌紊乱、肥胖、不良生活习惯等[11]，其中上气道塌陷是OSAHS的常见病因，而舌后坠则是上气道尤其是舌后区塌陷阻塞的主要病因之一[12]，且是OSAHS治疗的难点，并非通过持续气道内正压通气(CPAP)治疗就可解决。目前，对于舌后坠发生机制尚不完全清楚[13]，可能与OSAHS 患者睡眠时上气道压力发生变化有关。当咽气道内的负压大于颏舌肌的力量[14]，则可发生舌后坠，从而导致气道塌陷阻塞。在解剖学上，颏舌肌为主要的伸舌肌肉，当颏舌肌紧张性下降，也可能发生舌后坠[15]。中医学认为，脾为后天之本，气血生化之源，任何脏腑功能的正常运转均需脾胃转化的水谷精微进行濡养，九窍也不例外。《太平圣惠方》曰“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也”。脾的运化功能正常，气血充盈，则肌肉有所荣养。若脾胃亏虚，脾失健运，水谷精微无所生，肌肉无所养，可见咽壁肌肉痿软无力，不能维持气道张力，而造成气道塌陷；舌肌无所养，可见伸缩失常，舌根后坠，阻塞气道，故出现眠时打鼾，甚则呼吸暂停[16]。

2.2 脾胃虚损，气机不畅，开阖失司 维持人体生理功能正常运转的关键是气机的升降出入正常、物质代谢有序。而人体内外气机、物质出入的门户即为“九窍”，人体诸窍开阖有度才能将外界清气及饮食水谷带入体内，经进一步代谢，将代谢产生的浊气及废物排出体外；诸窍若开阖有度，人体与社会环境之间信息交流通畅，神机运转灵敏，才能对外界环境及时做出反应，才能抵御邪气入侵，并在邪气入侵后在药物或其他治疗方法下将邪气逐出体外[17]。若将气血津液运行的途径比作管道系统，“九窍”则为管道系统的外候“水龙头”[18]，而气机则为管道的“传送带”“门禁卡”“通行证”。只有气机通畅，气血津液才能代谢正常，人体诸窍开阖有度，发挥正常的生理功能。中医学认为，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃属土而居于中焦，为后天之本，气血生化之源，通连上下，为斡旋之机，脏腑升降运动之枢纽。脾胃升降对人体气机的升降出入至关重要[19]。因此，脾胃健运，升降相因，气机调畅，九窍开阖有度，人体与外界互通正常，则病无所生。

2.3 脾失健运，痰湿内生，肺气不利 九窍的生理病理与脾密切相关[20]。脾主运化水液，脾运化功能正常，则将水谷的精华部分上承于肺，肺的宣发肃降功能将津液输布于周身及各个脏器，将水谷中糟粕部分下输于肠、肾、膀胱。若脾失健运，脾运化无权则湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，致水湿痰饮停聚于肺，壅塞气道，日久则气机阻滞，痰气交结，致肺气不利，肺主气司呼吸功能失常而呼吸暂停[21]。

2.4 脾虚失运，肾不纳气，气壅于上 人体的呼吸运动虽为肺所主，但也需肾的摄纳作用[22]。《类证治裁》曰“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。只有肾气充沛，摄纳作用正常，才能使呼吸维持一定频率和深度，从而保证气血交换功能正常。肾精包含先天之精，先天之精又赖于后天之精源源不断的补充，而后天之精则源于脾胃所化生之水谷之精。唐容川在《医经精义》[23]中提到“脾土能制肾水，所以封藏肾气也”，说明脾有帮助肾封藏的作用[24]。故脾虚则肾精不足，肾精亏虚，摄纳功能失常，气壅于上，不能下纳于肾而致鼾证。同时肾失固摄又可致水液代谢失常，反过来影响肺脾功能，导致痰湿等病理产物形成，互为因果，进一步加重病情。因此，脾不仅可直接作用于肺而影响呼吸功能，也可作用于肾间接影响呼吸功能，从而导致OSAHS发生。

以上可见，九窍的功能与脾胃有密切联系，脾胃功能失常，濡养不及，水液难化，致九窍失养或不通；或脾胃升降失调，气机不畅，致九窍开阖失司；或脾胃亏虚影响肾的摄纳功能，肾不纳气而致气壅于上，最终导致OSAHS发生。

3 从脾胃防治OSAHS

3.1 基于体质方面探讨从脾胃防治OSAHS 赵春蓉等[25]将360例OSAHS患者按照中医体质标准分为痰湿质、非痰湿质及平和质3组，发现痰湿质患者病情程度较重，同时对总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、脂联素(ADPN)、细胞黏附分子-1(ICAM-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及瘦素(LP)等有一定影响。夏瑢等[26]研究表明，痰湿质患者更易罹患OSAHS。吴淑媛等[27]指出，痰湿贯穿于OSAHS始终。中医学认为，痰湿体质者多肥胖，《丹溪治法心要》载“肥白人多痰湿”，《张聿青医案》更有“第体丰者多湿多痰”之说，巢元方《诸病源候论》中有“肥人眠作声者”的论述，以上均表明痰湿质在OSAHS发病、病情进展及并发症产生方面均有重要意义。而痰湿质的形成多由脾失健运，水湿内停，膏脂痰浊日积月累所致[28]。故健运脾胃可有效预防痰湿质形成，进而对OSAHS的发生、进展起到防治作用。

3.2 从肺脾关系探讨从脾胃防治OSAHS 多数学者认为，OSAHS病位在喉咽部，与舌、鼻窍、气道相关，常囿于“肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官”“喉为肺之门户”，故在OSAHS治疗上仅治肺，忽略了脾胃的重要性。实则肺脾两脏关系密切，相互影响。一方面，脾肺在五行生克制化中为母子之脏，脾为肺之母，肺为脾之子，脾胃提供精微物质滋养于肺，脾胃虚弱时也要辅以补肺。同时也可出现母病及子或子病及母的传变过程。基于“未病先防，已病防传”的原则，治疗肺病同时兼治脾胃。另一方面，肺脾均参与了水液代谢过程，脾将饮入于胃的津液转化为水精，上承于肺，肺为水之上源，主通调水道，通过宣发肃降作用，将水精散布于周身皮毛，并下输于肾、膀胱。若脾气虚弱，运化失司，水液代谢失常，痰湿内生，阻碍气机，痰气交阻，气道冲击作响，眠时鼾声阵阵。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，凡治痰，不仅要宣降肺气，促痰外排，更须治脾、健脾，助其运化，以杜痰源。

以上可见肺脾关系密切，五行相生相辅，功能协同合作，治疗OSAHS不必拘泥于肺脏本身，根据脏腑功能相关性，从脾胃防治OSAHS，可获奇效。

3.3 以证探法 目前，OSAHS证型并不统一。王培源[29]研究95例OSAHS患者的中医证型，得出痰湿内阻证所占比例最大，这与阮雪萍[30]基于聚类分析对121例OSAHS患者的中医证型进行研究所得结果一致，且121例患者中痰湿证、痰热证、痰瘀证共108例，余13例为肺脾气虚证。王顺花等[31]对96例2型糖尿病患者进行睡眠监测，并根据“证素辨证”方法计算痰证素积分，发现当2型糖尿病患者痰证素积分达到83.7分时，可初步预测OSAHS 的发生。许李娜[32]通过问卷调查进行大样本研究，发现 532例OSAHS患者中痰湿阻滞证222例，与痰相关的证型占93.98%。李彦伦[33]通过辨证分型将200例OSAHS患者分为痰湿型、痰热型、痰瘀互结型和脾气虚型，同时还发现200例OSAHS患者中约50%存在脾胃疾病，且病情越重脾胃功能越差。以上研究表明，OSAHS患者的证型与“痰”“脾”密切相关，以证探法，为从脾胃论治OSAHS提供了依据。

3.4 以方探法 包君丽等[34]检索2009—2018年数据库，筛选OSAHS患者的相关文献，分析得出治疗OSAHS中药以祛痰化湿药为主，药物归经以肺经、脾经、肝经为主。黄颖等[35]通过检索四大中文数据库(2006-01-01—2015-08-31)所收录的OSAHS全部相关文献，发现治疗OSAHS的特殊用药前22位包含了二陈汤、通窍活血汤、补中益气汤等经典方的整合运用，内含“健脾化痰、益气活血”治则，佐证了从脾胃论治 OSHAS的正确性。徐婷贞等[36]发现，二陈汤化裁而来的二陈解鼾颗粒(药物组成：制半夏、陈皮、茯苓、生山楂、泽泻、绞股蓝、甘草)可有效改善睡眠呼吸暂停及睡眠低氧状态。王彬等[37]研究表明，培土化浊方(药物组成：党参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、地龙、竹茹、枳壳、砂仁、石菖蒲、薏苡仁、荷叶、川芎)可降低中重度OSAHS患者中医症状评分。于阅尽等[38]应用运脾化痰通窍方(药物组成：辛夷、黄芩、石菖蒲、夏枯草、丝瓜络、牡蛎、薏苡仁、苍术、浙贝母、甘草)治疗小儿鼾证，可在不影响免疫功能的前提下取得明显的临床疗效。以方探法，证实了从脾胃论治OSAHS的有效性。

4 结语

临床OSHAS患病率高，但公众关注度低，其可合并多系统疾病，是多种全身疾病的独立危险因素之一。现代医学尚无药物可用，以CPAP和手术治疗为主，存在局限性。OSHAS中医病因复杂，证候多样，病机尚未明确，且现代医家对其辨证分型也各持己见，故治疗方法繁杂。根据临床经验，OSHAS仅治肺效果并不显著，而从脾胃防治往往可获奇效。脾胃为气血生化之源，鼻窍、舌窍、口窍、喉咽肌肉均需其转化的水谷精微濡养，这与李东垣《脾胃论》中“脾胃虚则九窍不通”的论述不谋而合。同时，脾失健运，痰饮内生，肺气不利，痰气冲击气道作响，发为鼾证，脾胃为人体气机升降之枢纽，气机运行不畅，九窍开阖失司，导致OSHAS发病。可见，从脾胃论治OSHAS正中病机，故临证不必见病治病，当“知犯何逆，随证治之”。