杜雨茂教授治疗慢性期布鲁杆菌病经验※

张履鑫 杜治锋 冷 伟

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

布鲁杆菌病是一种严重的人畜共患的传染性疾病，主要通过职业接触和环境接触布鲁杆菌或携带布鲁杆菌的产品而发病。全球每年约50万人感染布鲁杆菌，2013年法定报告传染病发病情况中,布鲁杆菌病居第6位，且发病率有升高趋势[1]。中国北方地区仍时有爆发，特别是内蒙古、黑龙江、新疆、西藏等牧区，发病人数呈逐年升高趋势[2]。病原侵入人体后能引起多个系统损害，常以发热、多汗、乏力、头痛、关节肌肉疼痛、肝脾及淋巴结肿大为临床表现，累及的关节主要表现为疼痛、肿胀、发热及红斑。布鲁杆菌病发病隐匿，90%以上缓慢起病[2]。发病初期与流行性感冒、伤寒、风湿病、类风湿关节炎等较难鉴别诊断，由于治疗不当有10%～30%的患者转为慢性期，累及关节发生病变，且以大关节损害为主。其中布鲁杆菌性脊柱炎是常见并发症，主要是椎间盘炎性病变、椎体破坏及脓肿形成的特异性感染。据统计，布鲁杆菌病患者中，布鲁杆菌性脊柱炎患者占20%～53%，复发率达6%～10%[3]。抗菌药物治疗因易耐药、复发率高、不良反应多，常疗效欠佳。手术治疗增加了感染风险，影响抗布鲁杆菌病药物发挥作用，另一方面可能会加速相邻正常椎体的退变[4]。

杜雨茂(1932—2013),陕西省名老中医，陕西中医学院教授，1991年国务院授予“全国首批有突出贡献的知识分子”称号。长期从事中医内科临床、教学和科研工作，学验俱丰，善治疑难病。杜教授曾深入布鲁杆菌病高发区，运用中医药辨治，主持完成“中医辨证分型治疗慢性布鲁杆菌病”的研究[5]。杜教授认为，慢性期布鲁杆菌病主要病机为湿热、瘀血，正虚邪恋为本，湿热潜伏、血瘀内阻为标，治宜扶正与祛邪并施[6]。兹将杜教授治疗慢性期布鲁杆菌病经验介绍如下。

1 调补气血，扶正达邪

中医学并无布鲁杆菌病记载，发热、多汗、关节痛是其常见临床表现，因此将其归为虚损、顽痹范畴。《素问·生气通天论》谓“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”“阳气者，精则养神，柔则养筋”。疾病发展初期多因“疫疠”邪气侵入人体而发病，因此以鼓舞人体阳气以阻邪气内侵为治疗关键。正如《素问·评热病论》载“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。正气的主导地位和邪气的外在致病因素决定了临床治疗疾病时要注重扶助正气与祛邪。人体本身有祛除外邪、恢复平衡的能力，用药目的是促进、扶持这一功能的发挥，而不是对其加以抑制和扰乱[7]。小柴胡汤有和解少阳枢机、清热调气补虚之功，体现了“当其位则正”的思想。《伤寒论》对少阳柴胡证提出“但见一证便是,不必悉具”的治疗原则，杜教授谨守经方，用小柴胡汤治疗疾病初期出现的反复恶寒发热、汗出、全身肌肉关节游走疼痛[8]。

例1 孙某，男，61岁。1980-01-13初诊。主诉：四肢关节游走性疼痛伴恶寒发热2年。现病史：患者2年前为羊助产后出现寒战、高热，大量汗出，四肢关节游走性疼痛，全身肌肉疼痛，经县医院、县防疫站确诊为布鲁杆菌病。服四环素、穿山龙(水丸)1个月，疗效不显。刻诊：恶寒发热，全身肌肉关节抽痛，乏力，头昏气短，汗出黏腻，双膝关节肿胀，触之发热，纳差，大便干，口渴，尿黄。舌质红边有瘀点，苔白厚，脉弦细。实验室检查：虎红平板凝集试验阳性；血常规：血红蛋白(Hb)80 g/L;红细胞沉降率22 mm/h;膝关节渗出液细菌培养阴性。西医诊断：布鲁杆菌病。中医诊断：顽痹。证属邪犯少阳，气血不足。治宜和解少阳，佐调补气血。药物组成：柴胡15 g，半夏6 g，黄芩10 g，人参6 g，茯苓15 g，桂枝10 g，苍术10 g，牛膝10 g，黄柏6 g，藤梨根30 g，秦艽15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣3枚。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。10剂。1980-01-25二诊，患者恶寒发热消失，头晕好转，关节疼痛减轻，仍觉气短、乏力。初诊方加熟地黄15 g、白芍12 g、当归15 g、川芎12 g加强补益气血之功。10剂。诸症皆消。

按：患者病达2年之久，但恶寒发热一直未除，审患者现症，大便干，口渴，尿黄，汗出黏腻，双膝关节肿胀，触之发热，寒热往来，则属湿热蕴结犯及少阳，下注关节，外走肌肤，治宜和解少阳，佐调补气血。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，疏解少阳，黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热，二者同用,一散一清,清透并用以疏利三焦，通达上下；半夏、生姜调和胃气，降逆止呕；人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。全方攻补兼施，升降协调，宣通内外，为和解良方。患者双膝关节肿胀疼痛，苍术、牛膝与黄柏相伍，清利下焦湿邪，通痹止痛，同时用牛膝引药下行以达病所。秦艽、藤藜根祛风化湿，舒筋活络，善除肢体肌表之邪，杜教授用藤梨根治疗风湿痹痛用量多在30 g以上，求重剂取效。随着病情进入慢性期，再加抗菌药物副作用，必将损耗人体气血津液，对于全身乏困无力、头昏气短、自汗盗汗明显者，采用八珍汤气血双补，以治其本[9]。

2 清热祛湿，通痹止痛

湿性重浊、黏滞、趋下，湿邪留滞经络关节，阳气布达不畅，可见肢体关节疼痛重着不移，肌肤不仁[10]。正如《素问·生气通天论》载“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。湿邪为害，易伤阳气，如《金匮要略》中“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”，认为慢性期布鲁杆菌病病势缠绵，反复发作，病程较长，且多以关节疼痛为主要表现，为湿邪作祟，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。除此之外，杜教授认为，机体内在因素在发病方面起主导作用，“病之阴阳，因人而异”和“邪从人化”强调了内在病因在发病中的重要性，湿邪可因患者阴阳盛衰不同或酿积日久，出现湿热错杂，湿瘀互结[11]。此类患者多久病体虚，治以平和药为主，滋阴不腻胃，化瘀不攻破，用药力戒辛燥，时时照顾脾气。《医学心悟》指出“治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也”。杜教授认为，调治脾胃重在促其运化，脾胃居中州而溉四旁，是人体气机升降之枢纽，脾气升健，向上输布水谷精微所化生之清气，布散精微，可荣养与强健四肢百骸。健脾法其意有二：一则补气以充脾，二则理气以转脾，不仅要保持“胃气”充沛，更要促进“胃气”运转。若脾胃气机壅滞不能运转，则三焦升降失司，清浊逆乱，水湿痰浊由之而生。故调治脾胃时，可先促使脾胃转输，再行论补。一方面，升清降浊以健脾和胃为本，使脾气自升，胃气自降；另一方面，辛开以合脾升，苦降以合胃降。常用香苏二陈之类为剂，药选半夏、陈皮、苍术、山楂等,既可疏理脾胃气机之壅滞,又可辛燥芳化祛湿浊，有升有降，升降相因[12]。

例2 董某，女，51岁。1980-05-16初诊。主诉：关节疼痛伴反复发热恶寒3年。现病史：询问病史，3年前家中所养奶羊流产，因接触感染而发病。当时发热恶寒，全身肌肉关节呈游走性疼痛，汗出。按重感冒、风湿性关节炎治疗无效。后经县、省防疫部门确诊为布鲁杆菌病，予四环素等抗菌药物联合治疗。症状时轻时重，反复发作。刻诊：全身乏困，倦怠，恶寒发热，自汗，头昏，气短，精神萎顿，上肢、下肢关节疼痛，尤以两膝关节为甚，不能参加劳动，食尚可，二便正常，口唇淡白，舌淡红，舌体微胖边有齿痕，苔白厚，脉弦细无力。实验室检查：虎红平板凝集试验阳性；血常规：白细胞计数(WBC)5.7×109/L,Hb 82 g/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)87 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)53 U/L；红细胞沉降率32 mm/h。西医诊断：布鲁杆菌病(慢性期)。中医诊断：顽痹。证属气阴两虚，湿热余邪留滞。治宜益气养阴，佐肃清余邪。药物组成：黄芪30 g，党参15 g，白术12 g，川芎6 g，木瓜6 g，麦冬9 g，生地黄12 g，鸡血藤15 g，黄柏9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。20剂。1980-06-10二诊，症状均明显缓解，能参加部分劳动。复查红细胞沉降率17 mm/h，肝功能正常。1年后随访，未复发。

按：本例患者全身关节肌肉呈游走性疼痛，似行痹，若依常规治疗，当祛风通痹，佐以散寒除湿，然此类药物多辛温刚燥，用之多伤阴耗气，助火损血。本病病程久，患者全身乏困无力，头昏气短，自汗盗汗较明显，气阴两虚显见。分析其因，实由湿热毒邪日久不化，伤阴耗气，气虚则血行迟滞，推动无力，阴血亏则血少而黏，故瘀血内生，瘀血阻络，气滞不通，加之气阴皆虚，关节失养，发为疼痛；气虚表阳不固，故见恶寒；湿热留滞，发热自可缠绵，实非风邪所致，故黄芪、党参、白术健脾益气，除湿固表；生地黄、川芎、麦冬养血滋阴，气阴双补，以治其本；鸡血藤养血和血，通络化瘀，引气血达病所；木瓜舒筋活络，除湿清热；黄柏苦寒，燥湿清热。全方合用，气阴得补，湿热得除，络通痛止。

3 活血化瘀，祛邪通络

《素问·痹论》中用“荣卫之行涩”形容痹证病机特点，痹证迁延不愈，血行滞涩，久而成瘀，瘀血是痹证中晚期病理产物。在布鲁杆菌病的辨证中亦认为瘀血是其主要病机，因此临床注重活血化瘀[13]。王清任认为，痹证用温热发散药不愈，用利湿降火药无功，用滋阴药不效者，是风寒湿热之邪入于血脉，使气血凝滞，治宜逐瘀活血，通经祛邪[14]。予身痛逐瘀汤，逐瘀活血、祛风除湿药物结合，临床取得较好疗效。

例3 张某，女，50岁。1980-06-15初诊。主诉：关节疼痛肿胀伴肝大6个月。现病史：6个月前无明显诱因突然感到恶寒发热，汗出，尤以夜间为甚。腰、腿、上肢诸关节疼痛，右脚肿胀，手指肿痛。询问既往有为流产绵羊助产经过。予注射用硫酸链霉素肌肉注射、四环素片口服治疗，治疗20 d后发热减轻，出汗消失，但双肩关节呈针刺样疼痛，余处疼痛均减轻。体格检查：右锁骨中线肋下2 cm可触及肝脏增大，质较硬，压痛。上肢双肩关节压痛，活动受限，双手指轻度肿胀。实验室检查：虎红平板凝集试验阳性。刻诊：患者乏力，气短，心悸，倦怠，肩关节刺痛，腰痛，手指肿胀疼痛，右肋下积块压痛。面色潮红，口干渴，小便黄。舌质淡黯，苔厚白略黄，脉沉数。西医诊断：布鲁杆菌病。中医诊断：顽痹兼肋下积。证属瘀血阻络。治宜活血化瘀，祛邪通络。药物组成：柴胡12 g，黄芩9 g，制附子9 g，藤藜根30 g，木瓜12 g，秦艽9 g，当归15 g，川芎12 g，丹参24 g，没药7 g，桃仁12 g，赤芍15 g，益母草30 g，乌梢蛇(研成细粉冲服)5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。10剂。1980-07-01二诊，患者肩关节疼痛减轻，活动好转，心悸气短亦减轻，自觉服药后身发热，口鼻出气热。初诊方去制附子。14剂。1980-08-03三诊，患者仅右肩关节轻微疼痛，其余诸症消失。

按：患者右肋下积块压痛、肩关节刺痛、手指关节肿胀疼痛，根据舌脉及临床表现辨证为顽痹兼肋下积瘀血阻络证。杜教授将其病因病机概括为湿热留恋兼血瘀所致，治宜活血化瘀，祛邪通络。方中当归活血行滞，川芎辛香走散，行气开郁，活血止痛，为“血中气药”，两者为活血化瘀经典配伍，既通滞祛瘀，又活血止痛[15]；益母草辛凉微苦，入肝、肾经，活血祛瘀，调经利水，用量30 g求重剂取效；附子温阳通络；葛根消肿拔毒；桃仁、红花活血祛瘀，通经止痛；地龙、没药清热通络，祛除风湿，强健筋骨，清热解毒；秦艽、独活祛除风湿，清湿热，止痹痛；牛膝逐瘀通经，通利关节，利尿通淋；炙甘草补脾益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药。对于久病入络、肢体拘挛者，杜教授善用虫类药物攻剔痼结之痰瘀，通经达络止痛。需注意的是这些虫类药物偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，因此用量不可太大，不宜久服，中病即止。杜教授还常根据辨证在组方中加入少量制附子以取其温阳通络之效，使诸药物速达病所。

4 阴阳为本，补益肝肾

慢性期布鲁杆菌病多以腰背疼痛、发热、四肢关节疼痛、乏力为主要表现，杜教授认为补益肝肾同样重要。《素问·阴阳应象大论》有“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳”，说明肝维持正常的生理功能需要肾源源不断输送精微物质，肝肾功能不足将引起气血运行失调，脏腑功能紊乱；肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦导致关节筋骨失养，常见腰部疼痛，腰膝痠软，小便余沥等；肝肾不足，阴阳失衡，阴不制阳，出现低热心烦、骨蒸痨热、午后潮热等表现。因此，临床诊治强调调补阴阳，滋肾养肝。

例4 任某，男，48岁。1981-06-28初诊。主诉：腰背部疼痛伴乏力1年余。现病史：患者既往因接触家禽出现高热、体痛，经防疫部门确诊为布鲁杆菌病，经抗生素治疗后发热、关节疼痛好转。近1年来间断双膝关节、腰背部疼痛。刻诊：双膝关节肿胀疼痛，腰背部疼痛明显，活动不畅，自觉乏力明显，间断低热，身体畏冷，食欲不振，时有恶心，舌淡，苔腻，脉沉弦。西医诊断：布鲁杆菌病(慢性期)。中医诊断：顽痹。证属肝肾亏虚。治宜补益肝肾，温补肾阳。药物组成：熟地黄12 g，山茱萸12 g，山药15 g，茯苓10 g，桂枝9 g，制附子3 g，威灵仙12 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，白芍20 g，甘草10 g，怀牛膝12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。10剂。1981-07-10二诊，患者腰背部疼痛减轻，活动好转，仍乏力、畏冷。初诊方加肉苁蓉12 g、淫羊藿12 g。10剂。诸症皆消。

按：患者痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，故乏力、畏冷。肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，可致肢体屈伸不利，关节疼痛加重。治宜补益肝肾。方中茯苓、熟地黄、山药、白芍补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾；制附子、桂枝温补肾阳，改善乏力、畏冷症状。诸药合用，关节疼痛消失，活动自如。杜教授临床常用肉苁蓉、淫羊藿2味中药，《本草纲目》言淫羊藿“性温不寒,能益精气,真阳不足者宜之”，淫羊藿益精气，为温肾阳要药；肉苁蓉养命门,滋肾气，为补精血之药。二者同用，温而不热，补而不峻，暖而不燥，为温补下焦之肾阳经典组合。

5 结语

目前，布鲁杆菌病仍为全球最广泛的动物传染病，给人和动物的健康造成了很大危害。病原体可侵犯机体的各个系统、器官，导致临床症状复杂多样，无特异性，且病情反复发作，因此治疗繁杂。杜教授认为，慢性期布鲁杆菌病的基本病机为正气虚损，湿热瘀血内阻，正虚邪恋为其本，湿热潜伏、血瘀内阻为其标，治应扶正祛邪。因此，治疗上从湿热、瘀血着手，通过扶正祛邪，祛湿通痹，活血化瘀，补益肝肾，使正气得复，经络通畅，降低复发率，减少并发症，缩短治疗周期，减少不良反应，获得满意的临床疗效。