崔学教教授治疗射精无力经验※

邓明霞 蔡润钿 姚睿智

(广州中医药大学第一临床医学院2018级硕士研究生，广东 广州 510405)

射精无力是指男性在射精时精液不能喷射而出，而是自觉收缩乏力，精液缓慢流出或点滴而下，同时射精快感不强烈，性满意度不高的一种症状，是男性性功能障碍之一，久之可进展为不能射精甚至阳痿等[1]。射精无力往往伴有消极后果，患者常有烦恼、沮丧甚至避免亲密接触等[2]。

崔学教，广州中医药大学教授，广州中医药大学第一附属医院主任医师，第三批全国名老中医。悬壶杏林40余载，在辨证论治男科疾病尤其射精无力方面有独特见解，兹将崔教授治疗射精无力经验总结如下。

1 审因论治，调和阴阳

中医学对男性外生殖器有“阳器”“阴器”等称谓，男子性功能具有阴阳两重属性已被古代医家认识。多数医家认为，性功能障碍治疗多以扶阳为治则，主要从肾阳入手[3-5]。男性生殖器为肾之外窍。崔教授认为，射精无力虽与肾阳不足、推动无力相关，然阴阳互根，相互依存，相互制约，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。因此，射精无力病因在于阴阳失调，而以肾阴肾阳失调为主。临床很多射精无力患者就诊前常擅自服用温阳之品，确实能取得短暂疗效，但常有停药后症状反复或长期用药后射精无力较前加重甚至阳痿，因患者久服温阳之品，易致相火妄动，煎熬已损伤之阴液，阴液愈加不足。肾为水火之脏，崔教授认为应补阳益阴中做到阴阳并补。正如《景岳全书》云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。

2 辨证论治

2.1 肾阳亏虚—温阳壮精 肾为先天之本，肾阳为五脏阳气根本，肾阳温煦五脏之阳，维持全身正常功能。所谓五脏之气，非此不能发。肾阳虚，五脏之阳悉有不足，而脏阳久衰，亦可影响肾阳，导致肾阳虚衰。肾阳亏虚者多见精神欠佳，自觉阴茎射精时收缩乏力，腰膝痠楚，耳鸣，形寒肢冷，小便清长，夜尿频多，久泻不止或便秘，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。崔教授认为，肾阳亏虚证患者多因禀赋不足或纵欲过度，或自慰频繁，不知节制，或因各种原因导致体质虚弱，肾阳不足。治宜温阳壮精。崔教授应用自拟补阳方，药物组成：盐巴戟天20 g，淫羊藿20 g，酒肉苁蓉20 g，制附子(先煎)3 g，肉桂3 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g。方中巴戟天味辛甘，微温，入足少阴肾经，有补肾壮阳功效；淫羊藿味辛性温，温补元阳，两者合用温养命门之火。为避免方中药物温燥太过，熟地黄、枸杞子、酒山茱萸补肾填精。附子、肉桂补火助阳，且肉桂有引火归元作用，加强温命门阳气效果。临证加减：阳虚重者，制附子加至5 g、肉桂加至10 g；气虚明显者，加黄芪20 g、五指毛桃10 g补气健脾；血瘀者，加三棱10 g、莪术10 g破血行气；血瘀重者，加水蛭2条、蜈蚣2条，运用虫类药物较强的走窜之力，达到更好的破血效果；阳虚无以行气者，加王不留行30 g活血通经，推动气机。

2.2 阴虚精亏—养阴填精 肾藏精，主生殖发育，肾开窍于二阴，阳道振奋与肾精相关[6]。崔教授认为，青中年男性多自恃力壮，房事频繁，不懂节制以养阴精，导致肾精虚损，无以涵养肾阳，命门虚衰，以致阳事亏欠[7]。肾阴不足患者多见精液缓慢流出或点滴而下，伴有形体消瘦，头晕目眩，颧红口干，烘热汗出，失眠多梦，重症者可见潮热盗汗，腰脊痠楚，阳事易举，精滑梦遗。舌质红，苔偏少或见剥落，脉细数。阴虚精亏证患者多因摄生不当，平素频繁自慰，或纵欲日久，导致阴精亏损，肾水不足，无力缩精。治宜养阴填精。崔教授应用大补阴丸加味。药物组成：知母15 g，黄柏15 g，熟地黄20 g，龟版20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，制附子(先煎)3 g。崔教授认为，本证阴虚为本，阳气失其约束，相火不守其位，形成虚火。治疗中切不可妄投降火药物，当以滋阴为要。肾阴不足患者精液稀薄，故重用熟地黄、龟版大补阴精兼潜伏虚阳，知母、黄柏性味苦寒，两者合用可坚阴降火。本证患者阳事易举，为相火妄动所致，故加牡丹皮泻肾中虚火。少佐桂枝、附子鼓舞阳气，助养阴精。重症者可加山药20 g补气健脾，生地黄20 g清热生津，缓解阴虚带来的虚火以保精液；山茱萸改为酒山茱萸，用酒炮制后，补肝肾、温阳之用更强。

2.3 脾胃虚弱—益气鼓精 崔教授认为，脾胃运化正常，清阳上升、浊阴下降如常，周身气机舒畅，阴阳气血平衡协调，诸病可愈。古代医家认为，宗筋属胃，故胃气足，则气血充盛，宗筋有力。正如《素问·太阴阳明论》中云“土者生万物而法天地”，脾胃虚弱证患者多因平素劳累过度，或饮食欠佳，或因病损伤脾胃之气，导致脾胃虚弱，无力鼓精。射精无力，神疲乏力，肢体倦怠，少气懒言，头晕自汗，饮食乏味，大便溏薄，形体消瘦或肥胖水肿，舌淡苔白，脉细无力。治宜益气健运，脾胃鼓精。崔教授应用自拟补脾方。药物组成：黄芪30 g，白术15 g，升麻10 g，柴胡5 g，荔枝核10 g，甘草6 g，山药10 g，盐菟丝子10 g，桑椹20 g，覆盆子15 g。方中黄芪既能升清阳，又能充卫气，是益气健脾第一要药；白术健脾兼燥湿，升麻选用广东道地药材，升阳力强，配合柴胡导阳气运转流畅；山药、盐菟丝子、桑椹、覆盆子性偏平而补脾肾，充养肾精。崔教授认为，虽是健脾益胃之药，长期服用仍易伤及脾胃[8]，故临床嘱患者饭后2 h服药，连续服药时间不超过15 d，超过15 d者需停服2 d，停服时间内以热粥充养胃气，使脾胃气血生发。临证加减：血瘀者加丹参30 g、桃仁10 g活血通经；血虚者加当归10 g活血补血；阳虚者加盐巴戟天10 g补肾阳，肉苁蓉10 g补肾益精；食欲减退加布渣叶30 g、山楂10 g、独角金6 g消食化滞健脾；腹胀者加佛手15 g、陈皮6 g行气消食。

2.4 肝郁气滞—理气畅精 崔教授认为，射精无力与情志不遂相关，与肝郁气滞证相关脏腑首重于肝。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结则周身气机不畅。肝郁气滞证患者多以肝气郁结为本，肝郁初期以气滞为主，气滞无行气之功，日久易伤脾土，正如《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。现代社会男性因工作、生活思虑过度，易致肝郁不舒，在性生活中不能完全投入，或草草了事，或阳事不起，或快感缺缺[9]，日久常伴紧张、焦虑等不良情绪。肝郁气滞证患者多郁怒不舒，抑郁少言，情绪不宁，夜寐不安，胁肋胀痛或睾丸坠胀，善太息，不思饮食，或大便不调，舌质淡红或可见舌边尖红，苔薄白或微腻，脉弦。治宜理气畅精。崔教授应用自拟解郁方。药物组成：柴胡15 g，醋香附10 g，麸炒枳壳10 g，白芍10 g，川芎10 g，醋延胡索10 g，甘草泡地龙10 g，烫水蛭6 g，柏子仁10 g，酸枣仁10 g，甘草6 g。方中柴胡、醋香附、麸炒枳壳、川芎入肝经行肝气；白芍入肝经柔肝，敛肝阴；甘草泡地龙、水蛭取其通行之力，化气滞所致之瘀；柏子仁、酸枣仁养心，因为心主神志，情志安定有助于心情愉悦，促使房事和谐。另外，崔教授建议房事前应摒除顾虑，提高性生活质量，舒畅心情[10-11]。临证加减：气滞化热者，加牡丹皮6 g活血化瘀，栀子6 g清热；气滞日久而气虚者，重用黄芪15 g取其补气之力，或加太子参10 g、山药30 g益气健脾；血虚者，重用白芍15 g养血柔肝，缓解肝气郁结带来的疼痛，加熟地黄10 g养阴滋阴，当归10 g补血养血。

2.5 痰瘀互结—清精通精 崔教授认为湿浊、瘀血是有形之邪，阻滞精道，故射精不畅。痰瘀互结证多见精液点滴而下，射精无力，精液量少，精液混浊，常伴会阴部坠胀疼痛，舌偏胖，舌质淡黯或有瘀斑，脉涩。痰瘀互结证患者多因湿浊瘀血壅滞局部，内扰精室，外损经络，阻滞精窍。治宜祛湿化瘀。崔教授应用自拟活血方。药物组成：陈皮10 g，白芍10 g，黄芪20 g，泽泻15 g，粉萆薢15 g，烫水蛭6 g，蜈蚣6 g。方中陈皮燥湿化痰，为祛湿常用药；泽泻利水渗湿；粉萆薢祛湿化浊；水蛭、蜈蚣化瘀力强，又善通经活络；方中药多辛温，白芍养血滋阴；有形之邪阻滞精道，虽实邪祛除，精液阻塞日久，恐气不足以行精，故黄芪补气健脾，益气化湿。临证加减：湿浊重者,加瞿麦10 g、萹蓄15g、木通20 g利水下行；瘀血明显者,加地龙2条化瘀通经活络，三棱10 g、莪术10 g破血行气；气虚明显者，加太子参10 g健脾补气。崔教授善用虫类药物，一是虫类药物为血肉有情之品，疗效显著；二是虫类走窜力强，通达经络，易达宗筋[12-17]。蜈蚣以体型肥大者为佳，且不去头尾；水蛭可研末后后下，以免有效成分久煎失效。

3 注重通法

崔教授临床诊疗中注重通法的应用，“以通为用”[18]，认为泌尿外科的“通”是畅通、流通之意，射精无力患者精液不能顺畅而出，在治疗中应做到精液由启而出，无所阻隔。另外，崔教授将局部与整体结合，认为泌尿之通与整体相关[19]。正常人体的代谢途径、饮食排泄均应畅通，“用”指机体功能，即精液排出正常。崔教授认为，不论是虚证或实证，均可应用通法。射精无力阳虚者可用温通法，阴虚、脾胃不足者可用补通法，肝郁气机失调者可用调通法，瘀浊阻滞者可用清通、消通法。正如《医学真传》云“通则不痛理也，但通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之法也”。崔教授根据不同证候，消通则消痰化瘀，常配合清通清除实邪；调通则调达肝气以解郁，温通则温煦助阳，补通则补肾填精。

4 养生调摄

崔教授重视未病先防，他认为射精无力者主要在饮食、运动、睡眠等方面调摄不当，养成良好的生活习惯及性生活习惯能预防射精无力的发生。随着现代生活质量提高，人群饮食上喜肥甘厚味且不知节制，大量营养物质未能及时代谢，转化为脂质、糖类等进入血液循环，造成血液黏稠度增高。崔教授建议，日常生活中适当食用牛羊肉、鱼虾类高蛋白低脂肪食物，并且在性生活前尽量避免使用影响性生活的药物、苦寒类中药及镇静、扩血管西药等。现代人群因工作压力较大，工作时间长，往往缺少运动，使机体新陈代谢降低，血液流速减缓，使得阴茎局部微循环障碍，血管活性受到影响。随着生活方式的改变，长期晚睡导致睡眠时间缩短、睡眠质量下降或睡眠不规律[20-22]。青中年日常生活中还喜欢长时间使用手机、平板电脑等电子产品，往往久坐久立。以上不良生活习惯均会耗损肝肾之阴，导致肝肾不足，肝主筋，肾藏精，肝肾不足则阳事不利。

5 典型病例

杨某，男，45岁，已婚。2019-10-15初诊。主诉：自觉射精乏力1月余。现病史：1个月前出现精液呈点滴而下，性快感较前明显降低，伴头昏体倦，腰膝痠软无力，阳举欠坚，夜尿2～3次，纳眠一般，大便调。刻诊：舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。中医诊断：射精无力。证属肾阳亏虚。治宜温阳壮精。予自拟补阳方加减。药物组成：盐巴戟天20 g，淫羊藿20 g，肉苁蓉20 g，制附子(先煎)10 g，肉桂3 g，熟地黄10 g，当归10 g，枸杞子15 g，酒山茱萸10 g，牛膝10 g，黄柏6 g，知母6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚饭后温服。14剂。2019-10-29二诊，患者诉自觉阴茎收缩较前有力，夜尿、腰痠症状改善。初诊方加五指毛桃 10 g、王不留行 10 g。14剂。2019-11-12三诊，患者诉症状较前明显改善，精液可喷射而出，仍有欠缺，无夜尿，偶有腰痠，继服二诊方14剂守效。

按：本例患者属肾阳亏虚型，治宜温阳壮精。方中巴戟天味辛甘，微温，入足少阴肾经，补肾壮阳；淫羊藿性辛温，擅温补元阳，巴戟天、淫羊藿合用温养命门之火。制附子、肉桂温壮元阳；为避免补阳温燥太过，加熟地黄、枸杞子、酒山茱萸、肉苁蓉补肾填精，取“阴中求阳”。当归补血活血，防诸药辛散太过，耗伤阴血；牛膝补肝肾，强腰膝；黄柏、知母顾护阴津，做到“阴阳平和”。二诊时，加王不留行、五指毛桃，补阳同时灵活运用疏通之法，达补通之效，使“补而不滞”。再结合心理疏导和行为指引法，效果颇佳。

6 结语

随着现代社会的发展，工作压力、精神压力增加，加上外界各种不良信息的侵扰，男子性功能障碍疾病发病率升高，但射精无力在临床中较为少见，诊疗较为棘手[23]。崔教授认为，治疗射精无力首重调和阴阳[24]，辨证论治中以肾、脾胃、肝三脏为主，分虚、实2种，虚证中肾阳虚则温阳壮精，肾阴虚则补肾填精，脾胃虚则益气鼓精，肝阴虚则理气畅精；实证则以湿浊瘀血为主，治宜祛湿、化瘀结合，祛实邪，畅精道。崔教授还注重通法的应用，虚则以温通、补通为主，实则以清通、消通为主，气机失调则以调通为主，各种通法结合应用，疗效显著。同时，崔教授注重未病先防，认为生活习惯与射精无力密切相关，主张调摄养生，特别是在饮食、运动、睡眠方面进行调摄。崔教授认为，治疗射精无力的西药主要以收缩肌肉为主，仅能短暂取效，故不推荐长期使用。

(指导老师：崔学教)