从易水学派调补脾胃学术思想探析咳喘辨治经验※

蔡青城 毛玉璇 常 甜 王艳君

(河北中医学院附属医院针灸科，河北 石家庄 050011)

易水学派是活跃于金元时期的中医学术流派，代表人物有张元素、李东垣、王好古、罗天益等，其学术思想在众多流派中独树一帜，为后世医家所推崇。张元素，字洁古，金时易州人，集《内经》《中藏经》等医籍之说，对脏腑元气论多有发挥，强调人体一身元气在治疗脏腑疾病中的重要作用，重视脏腑气机升降，其学术思想为易水学派之肇始[1]。李东垣，字明之，金元时期河北真定人，在继承其师张元素脏腑论治注重元气的学术特点基础上，结合当时特殊的社会环境，认为脾胃内伤是导致其他脏腑疾病发生、发展及变化的关键因素，因此提出“脾胃内伤，百病由生”的学术观点，形成了以补土为核心的脏腑论治学术思想，对后世影响较深。王好古，字进之，先后从学于张元素及李东垣，尽得张、李二家之传，进一步发展其师张元素脏腑元气论之说，并针对李东垣提出的饮食不节、劳役过度等损伤脾胃引起的内伤发热，从冷物内伤以及外感寒湿损伤脾胃形成阴证进行详述，创立阴证学说，其寒湿内伏以致肺伤的学术思想对后世医家治疗传染性肺病多有启发。罗天益，字谦甫，为李东垣亲炙弟子，受易水学派思想影响，对李东垣脾胃学说研究较深，在其著作《卫生宝鉴》中对饮食及劳倦内伤脾胃进行剖析，并结合医案强调滥用寒凉损伤脾胃的危害，丰富和发展了脾胃学说，重视从脾胃论治肺病。本研究通过对易水学派调补脾胃辨治咳喘病因病机、治则治法及临床验案进行梳理与分析，试图厘清易水学派调补脾胃辨治咳喘的规律，为临床从调补脾胃辨治咳喘提供更多思路及参考依据。

1 易水学派对咳喘病因病机的认识

1.1 元气为本，尤重后天 易水学派在治疗脏腑疾病过程中，重视脏腑元气的重要性，如张元素对三焦命门及脾胃先后天之元气进行了重点阐释，认为“三焦为相火之用……总领五脏六腑、营卫经络、内外上下左右之气”[2]，并在《医学启源·用药升降浮沉补泻法》中提出“安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡”[3]，认为脾胃元气为一身之本，是元气来源之所，通过对水谷的腐熟、运化，形成水谷精微并充养一身脏腑元气。同时张元素将后天之本与肺病相联系，认为“脾虚……则气满胀喘喘而不定也”(《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》),其重视人体脏腑元气的学术观点使后世医家从中得到启发。李东垣结合张元素元气理论及临床经验认为，“火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”[4]。脾胃虚弱易生大热，火邪亢甚失制则为阴火，从而损耗元气，导致疾病发生。李东垣还强调脾胃元气损伤是导致咳喘发生的重要原因，如其在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中指出：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧……胸中闭塞，时显呕哕，或有痰嗽，口沃白沫，舌强。”王好古发挥李东垣阴火损伤元气理论，在《阴证略例·论阴证咳逆》中提出“夫逆病咳逆，火炎上使阴气不内也”[5]，认为阴火易损伤人体元气，日久“阴气先绝，阳气后亦将竭，火独炎上，逆出阴气而为咳逆也”，对阴证咳逆的发病过程进行了补充。罗天益认为脾胃“土病则胃虚,胃虚则营气不能滋荣百脉,元气不循天度”[6]，指出脾胃可充养元气，元气损伤易致诸病丛生。

1.2 脾胃损伤，肺失宣降 李东垣《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》记载“受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二……大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤”[7]。李东垣在张元素元气论的基础上认为，饮食劳倦、情志不遂等因素所引起的脾胃损伤是导致咳喘发生的关键因素。其认为脾胃中焦作为人体气机的枢纽，可调节一身气机升降，使其他四脏气机冲和条达，若脾胃损伤以致气机升降失调，则易影响肺脏宣发肃降功能的正常发挥，最终导致咳喘的发生，如李东垣言“……脾胃大虚，元气不足，口鼻中气皆短促而上喘”(《内外伤辨惑论·辨证与中热颇相似》)。王好古申李东垣脾胃内伤之说，对内伤冷物而成阴证咳喘进行详述，提出“阴证咳逆，从呕哕而生，胃寒呕哕不已，咳逆继之，其声怏怅连续不已，声末而作咳逆，古人云烦冤是也”(《阴证略例·论阴证咳逆》)，认为阴证咳逆与脾胃虚寒关系密切，完善了李东垣脾胃内伤发热致病的不足，同时他针对风寒疫病的感邪特点，提出外感寒湿雾露之气可直中脾肺，如在《阴证略例·论雾露饮冷同为浊邪》言“雾露入腹，虽不饮冷，与饮冷同”，认为其多源于病者平素饮食冷物或空腹不食损伤脾胃，以致内伤伏阴，内外相感，肺失宣降而发咳喘。罗天益得李东垣真传，并结合自身经验对脾胃内伤的学术思想进行了详述和发挥，将脾胃内伤中的饮食及劳倦所伤进行细分，同时指出“大抵素秋之气，宜清而肃，若反动之，则气必上冲而为咳嗽，甚则动脾湿而为痰也，是知脾无留湿，虽伤肺气而不为痰也”(《卫生宝鉴·咳嗽门》)，提出咳而有痰的咳逆之症多是脾胃内伤而湿气留滞所致。

在易水学派辨治咳喘疾病中，张元素重视先后天元气；李东垣在肯定元气重要性的同时尤重脾胃；而王好古发挥张、李二人学说，详述冷物内伤脾胃而成阴证，补充了脾胃学说，强调温补脾胃以治肺；罗天益则进一步完善脾胃学说，善用甘温以肺脾同治。纵观易水学派辨治咳喘经验脉络，其逐渐从脏腑元气论中认识到脾胃后天之本的重要性，并结合时代背景认为脾胃内伤是咳喘发生的重要因素。脾胃不仅通过运化水谷精微以充养机体，还作为人体气机枢纽，调节一身气机，若脾胃损伤则肺失宣降，甚而聚湿生痰加重病情。因此，在临床中易水学派注重选用甘温、升浮之药以补脾胃，调气机，培土生金，对后世辨治咳喘具有一定的临床指导意义。

2 易水学派辨治咳喘治则治法

2.1 元气为本，培补后天 张元素承袭《内经》观点，在咳喘论治中认为人体脾胃中气至关重要，并在《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》中提出“胃者人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮”的观点，认为脾胃为气血生化之源，若脾胃受损则气血生化乏源，人体脏腑、经络皆无所受气，日久随之损伤，因此治疗咳喘善于通过调养脾胃来恢复肺脏功能。如《医学启源·六气方治》载桂苓白术丸以“消痰逆，止咳嗽……进饮食，调和脏腑，无问寒湿热”，又载胡椒理中丸治“治脾胃虚寒，气不通宣，咳嗽喘急，逆气虚痞”等症。李东垣治疗咳喘重视脾胃健运与否，在《内外伤辨惑论·辨寒热》中指出“若胃气平常，饮食入胃，其荣气上行，以舒于心肺，以滋养上焦之皮肤腠理之元气也”，认为后天之本强健充盛则人体荣卫得养，善调理脾胃以充养心肺，同时指出“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)，强调补中气以治其本。王好古从内伤阴证发挥，认为平人多由于饮食冷物或空腹不食，兼以感受外邪而病，阴证咳逆多有伤中情况，“阴证咳逆，呕从内出……故用温胃益肺之药主之”(《阴证略例·论阴证咳逆》)，同时又指出“久咳不已，三焦受之，其状咳而腹满不欲食饮……钱氏异功散”(《此事难知·素问咳论一十一证各随脏腑汤液之图》)，通过益气补中、理气健脾治疗久咳。罗天益亦重视脾胃脏腑功能，在《卫生宝鉴·头面诸病》认为“脾胃在中，主传化精微以灌四脏，冲和而不息，其气一伤，则四脏失所”，强调脾胃不伤则气血调畅，肺脏得以濡养，并在医案言：“刘氏子闻人言腊月晨饮凉水一杯，一月至春而无目疾，遂饮之。旬余，觉腹中寒痛不任，咳嗽呕吐，全不思食……医以除寒燥热之剂急救之。终不能效。”(《卫生宝鉴·无病服药辨》)记载了刘氏之子平素不能慎于摄生，常常饮冷以致伤及脾胃后腹痛不止、咳嗽呕吐，终致不治，以此强调保养胃气的重要性。

2.2 脾胃为枢，燮理气机 张元素将人体气机的升降出入与药物的升降浮沉特性相联系，在《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》中认为“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁”，指出脾胃为气机枢纽，中焦气郁常会影响人体气机的条达，因此多利用风药“风升生”的特性以调畅气机，升阳除湿，从而调节肺脏功能。李东垣在治疗咳喘时注重调节脾胃气机升降，善从中焦斡旋气机，认为“脾病则下流乘肾……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)。通过取类比象，采用辛甘之药扶助脾胃阳气，调畅中焦以治咳喘。王好古在《阴证略例·论阴证咳逆》中指出阴证咳逆多因脾胃受寒，内已伏阴，游行相火被阴寒所迫上行，致使气机升降失衡，并认为“此火即无根之火也，故用丁香、干姜之类热药温胃，其火自下，咳逆方止”。强调温补脾胃以恢复肺脏宣降功能。罗天益认为脾胃受损使三焦之气不能升降，如其言：“……胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也。”(《卫生宝鉴·饮食自倍肠胃乃伤治验》)故在治疗咳喘中，多用药物升浮之性调畅气机，清气升则浊气降。同时，他还对人体气机随自然四季变化的浮沉进行了阐述，如“当少阳用事，万物向荣生发之时，惟当先养脾胃之气，助阳退阴”(《卫生宝鉴·春服宣药辨》)，倡导医家顺应自然节气的变化温养脾胃，实现调畅肺脏气机的目的。

2.3 遵从五行，培土生金 张元素临证经验丰富，用药灵活，善于从五行生克论治脏腑疾病。肺为金而脾属土，肺为脾之子，故张元素针对肺虚提出当用甘草、大枣补土以益母。李东垣亦重视以五行理论治疗咳喘，在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也”“为脾胃虚则肺最受病”，认为脾虚无以资肺，使肺金生病，此时应调补中焦以益肺，提出以黄芪等甘温之品补益脾肺之气，使其“不令自汗而损其元气也”，并倡导即使在肺气旺盛的秋季，也应用人参、白术、芍药之类补脾肺，体现了按五行生克补脾益肺的治疗原则。王好古临证善于细察脏腑虚实，重视脏腑生克关系，如其在《此事难知·前后虚实图》中言：“假令脾肺虚，脾母能令肺子虚也，用理中汤……故曰虚则补其母，以其脾为生肺之本也，则用人参白术之类。大经曰：滋苗者必固其根，此之谓也。”[8]强调子脏虚应求其母脏，母脏得补则子脏自愈。罗天益认为咳嗽发病与脾胃关系密切，指出“若咳嗽有声而有痰者，因伤肺气动于脾湿也，故咳而兼嗽者也”(《卫生宝鉴·咳嗽门》)，主张咳与嗽并存时，宜用生津补气药，并佐辛温之品以宣肺润肺、醒脾胃而祛痰湿，确保脾胃运化功能恢复。有学者[9]统计罗天益治咳有43方，其中22方涉及使用人参，通过人参峻补肺脾之气治疗久咳不愈。同时罗天益精研《素问》《难经》，善用阴阳五行立方遣药，曾以金水平喘膏止咳平喘，原方以人参蛤蚧散为基本方，以人参大补元气而益脾肺，同时配茯苓、山药、白术共达益气健脾、培土生金之效，体现了其补脾胃以治肺的学术观点。

3 易水学派调补脾胃辨治咳喘验案

3.1 固本培元，养护胃气 脾胃虚衰咳喘案：罗天益《卫生宝鉴·葱熨法治验》记载：“真定一秀士，年三十有一。肌体本弱，左胁下有积气，不敢食冷物，得寒则痛，或呕吐清水，眩运欲倒，目不敢开，恶人烦冗……延至甲戌初秋，因劳役及食冷物，其病大作，腹痛不止，冷汗自出，四肢厥冷，口鼻气亦冷，面色青黄不泽，全不得卧，扶几而坐，又兼咳嗽，咽膈不利……予与药服之，药不得入，见药则吐……以慢火熨斗熨之……初熨时得暖则痛减，大暖则痛止，至夜得睡。翌日再与对证药服之，良愈。”

按：本病案中患者禀赋羸弱，胁下素有积气，因劳役及饮食失宜而出现眩晕、咳嗽、腹痛等症状，罗天益针对患者久病虚不受补的情况，用温熨之法代替内服汤剂，于其腹上铺熟艾半斤以重灸，其人得暖而诸症大减后又予对症药物，最终使患者得以痊愈。罗天益治疗此类久咳、咽膈不利之症，并不单纯见肺治肺，而是强调先培补元气，脾胃得养而后调理肺病。

在现代临床中，咳喘之症常见于各类肺系疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等疾病，易水学派调补脾胃以辨治咳喘经验对现代医家也有一定的启发和借鉴。如国医大师洪广祥认为，慢性阻塞性肺疾病是本虚标实之证，本虚即为气阳虚弱，针对宗气化源不足的宗气亏虚证，可选补中益气汤加减补脾气以养肺气，最终达滋养宗气、益气固本之效[10]。蒋开平曾治疗因先后天元气不足致咳嗽发热的患者，通过详细辨证，认为患者元气虚损，故选用补中益气汤加味以培补先后天之本，治疗后患者咳止热退，取得了较好效果[11]。

3.2 性味合参，升降相因 中气不足咳喘案：王好古在《此事难知·许先生论关中梁宽甫证》中记录了梁宽甫咳喘医案，“右胁而火乘之，其病为逆如此者，例不可补泻。盖补金则虑金与火持，而喘咳益增，泻火则虑火不退位而痃癖反盛，正宜补中益气汤也……升降浮沉则顺之，寒热温凉则反之。顺其理和其气，为治之大方也”。

按：王好古通过对梁宽甫病情的判断，以“宽甫病候初感必深”，认为“正宜补中益气汤也，先状元气少，少以治病药和之”，同时有感于“肺病恶春夏火气，至秋冬则退也”，认为应采用补中益气汤调理脾胃，顺人体气机升降之性以治其本，同时应考虑自然界气机的升降，并斟酌药物“温热寒凉”以恢复脾胃元气。王好古通过剖析本医案，示人以咳喘治法，并根据脾胃气机升降及药物性味以扶元气，为治本之法。

吕凌等[12]认为，补中益气汤“促清浊升降之运”，同时方中升麻与柴胡相配可“轻宣升阳达木，复气血生化之常”，通过调气机升降以助肺脏恢复功能，治疗特发性肺纤维化有效。凌江红等[13]认为，新型冠状病毒肺炎病机之标为阴火上乘于肺，其本在于脾胃虚弱，患者脾胃受寒湿所困，阳气郁闭不得升发，使人体气机升降失常，故见纳差、便溏、腹胀、呕恶、咳喘憋闷等症，故应选用补脾胃、泻阴火的升阳汤以调气机，和脾胃，泻阴火，从而标本兼治。

3.3 兼顾脾脏，肺脾同调 寒伤肺脾咳喘案：李东垣《兰室秘藏》记载“治秋冬每夜五更嗽，连声不绝，乃至天晓日高方缓。口苦，两胁下痛，心下痞闷，卧而多惊，筋挛，肢节疼痛，痰唾涎沫，日晚神昏呵欠，不进饮食。麻黄(八钱)、苍术(五钱)、黄芪(一钱五分)、草豆蔻(六分)、柴胡、羌活(各五分)、生甘草、当归梢、防风(各四分)、炙甘草、黄芩(各三分)、五味子(九个)上咀，分作二服，每服水二盏煎至一盏，稍热，临卧服”[14]。

按：本病案所述咳嗽病机为外感寒湿伤及肺脾，故见咳嗽连声不绝，昼静夜甚，痰多质稀，方中重用麻黄以宣肺散寒止咳，以苍术、防风、柴胡、羌活解表祛湿、理气升阳，以黄芩、生甘草泻肺火，五味子敛肺止咳。同时李东垣虑其“日晚神昏呵欠，不进饮食”，认为其脾胃损伤以致肺失化源，于是加入黄芪、当归、草豆蔻、炙甘草以调中安胃，补脾胃以充肺金，体现了其善于在治疗咳喘中肺脾同治。

罗文等[15]认为，肺癌属于中医学“肺岩”范畴，初病以癌毒为主，日久正气亏虚，最终形成正虚为本，邪实为标，同时常累及肺脾两脏，导致肺脾气虚证，脾土为肺金之母，脾虚日久则肺金受累，从而引起肺脏损伤。补中益气汤加减可促进患者元气恢复，同时还兼顾肺脾两脏，为临床医师提供了新的治疗思路。吴慧等[16]认为，慢性阻塞性肺疾病迁延期的病机虚实夹杂，其病位主要在肺，涉及五脏六腑，尤其与肺脾两脏关系密切，针对其病情应重用培土生金之法，以补中益气汤、六君子汤等加减调理脾脏使脾土健运，则肺金自生，最终使病情向愈。

4 小结

易水学派在治疗咳喘过程中重视顾护胃气，并兼顾人体气机、药物性味归经等，提出了较为完善的理、法、方、药。在对咳喘病因病机的认识上，易水学派通过脏腑元气论认识的不断深入，提出脾胃损伤以致肺失宣降的学术观点，重视脾胃元气在论治咳喘中的重要作用；在辨治咳喘的治则治法上，易水学派强调补益后天，调节脾胃气机，并以五行理论指导临床治疗，善用培土生金之法治疗咳喘之症；在临床应用中，易水学派忌用寒凉药物，注重顾护胃气，重视药物性味与气机升降相合调理气机，并采用多种综合治疗方法以肺脾同调。