李宜瑞教授论治小儿“脾常不足”与五脏相关疾病※

汤顺莉 夏玲玲 刘 华 陈晓刚

(广州中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生，广东 广州 510006)

中医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，突出了脾胃功能的重要性，而“脾常不足”又是小儿的生理特性，因此脾胃在小儿五脏相关疾病的诊疗中尤为重要。北宋·钱乙《小儿药证直诀》有言：“脾胃虚弱,四肢不举,诸邪遂生。”

李宜瑞，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，广州中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李宜瑞教授从事中医儿科临床、教学及科研工作逾50年，具备系统、扎实的专业理论知识和丰富的临床诊治经验，对小儿“脾常不足”及防治五脏相关疾病有独特认识，现介绍如下。

1 “脾常不足”溯源

《内经》最早奠定了脾胃为五脏六腑之本的基础，《素问·玉机真脏论》记载“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，《灵枢·五味》言：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃。”此类论述不仅确立了脾胃在藏象理论中的核心地位，也为后世脾胃理论的发展奠定了基础。汉·张仲景在《伤寒论》中无论病因病机，或治则治法，抑或煎服法，又或瘥后防复，无不念及脾胃，其脾胃观于遣方用药中体现也最为鲜明，如桂枝汤之生姜、大枣、甘草，白虎汤之粳米，小柴胡汤之人参、生姜、大枣、甘草，均体现了张仲景时时顾护脾胃之念。金·张元素《医学启源》言：“安谷则昌，绝谷则亡，水去则营散，谷消则卫亡，营散卫亡，神无所居。”可见其重视脾胃、扶养胃气的思想。金元四大家之一、补土派创始人李东垣则以“内伤脾胃，百病由生”(《脾胃论》)立论，强化了脾胃在中医理论体系中的学术地位。

北宋·钱乙的《小儿药证直诀》标志着中医儿科学体系的建立，它高度概括了小儿脏腑柔弱、成而未全、全而未壮的生理特点，以及易虚易实、易寒易热的病理特点，开创了五脏辨证的先河，并提出“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”，尤其强调了脾胃在小儿发病中的重要意义。南宋·陈文中《小儿病源方论》详细描述了小儿机体和脏腑功能处于幼稚嫩弱状态，大胆提出了用温补方药治疗小儿痘疹，即便是使用凉剂治疗实热证的同时，也注意顾护脾胃之气，且注明“如不应，人参白术散主之”。元·朱丹溪《丹溪心法》提出“肝只是有余，脾只是不足”观点，认为小儿阴常不足，多食积、伤乳、痰热、湿热，肝与脾病多。明·万全则在朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”基础上，首次明确提出小儿“脾常不足”的概念。《育婴家秘·五脏证治总论》言：“儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”认为小儿生来脾即不足，此为“自然不足”，肠胃脆薄，谷气未充，从生理功能方面补充了小儿脾胃学说。到了清代，儿科名家众多，对小儿脾胃也有了更为深刻的认识。如陈复正提出“凡小儿伤食皆由胃气怯弱所致”(《幼幼集成·伤食证治》)，主张以扶养脾胃为主，反对消磨，慎用苦寒攻伐；叶天士强调脾胃升降及运化的重要性，主张调理脾胃气机，恢复运化功能；吴鞠通针对小儿脾胃娇弱柔嫩，提出小儿用药“稍呆则滞，稍重则伤”(《温病条辨·儿科总论》)，反对用药太过补滞或攻伐。

到了近现代，在继承古代医家脾胃学说的基础上，又形成了以中医儿科大家王伯岳和江育仁为代表的运脾学派[1]。王伯岳先生认为，小儿脾常不足，故小儿患病易虚易实，或虚实夹杂，指出健脾贵在助运，主张去除病因，恢复脾运。江育仁先生则明确提出健脾贵在运不在补，以恢复脾胃升降为主，运脾当补中有消，消中有补，补而不滞，消不伤正，临床上善用苍术运脾。运脾学派重视脾胃的生理病理特点，切合实际，其运脾学说在临床上得到广泛运用。至此，小儿“脾常不足”观源于经典，发微于脾胃学说，经历代儿科名家累积发展，内容渐丰，逐渐成为了中医儿科诊疗的重要基础理论之一。

2 “脾常不足”的现代医学认识

2.1 “脾常不足”解剖内涵 从现代医学的角度来看，中医的脾胃主要对应人体的消化系统，包括口腔、食管、胃肠、肝胆、胰腺及肠道菌群等。小儿初生，口腔黏膜娇嫩，易损伤，造成局部感染，故多患鹅口疮、咽峡炎等感染性疾病。食管短而窄，呈漏斗状，且下段括约肌发育不良，故易发生胃食管反流。胃容量小，胃酸及消化酶少而活性低，消化功能差，故易因喂养不当等引起营养不良性疾病。胃为水平位，贲门及胃底肌张力低，幽门括约肌发育相对较好，故易发生幽门痉挛而呕吐。肠黏膜稚嫩，通透性高，故毒素、变应原等易经肠黏膜进入循环，引发全身感染性或变态反应性疾病。肠肌层发育不完善，故易发生肠扭转、肠套叠。肠道菌群物种丰富度及定植抗力低，故易发生肠道菌群紊乱，引起腹泻、消化不良等疾病。李宜瑞教授指出，正是上述小儿正常生理结构的不完善，对应了中医学对小儿“脾常不足”的认识。

2.2 “脾常不足”的免疫学内涵 中医学很早就注意到脾胃功能与人体各个系统的密切联系。随着现代医学对脾胃功能科学内涵的深入探索，结合肠道微生态学，以肠道菌群为核心的肠-肺轴、肠-肝轴、肠-脑轴、肠-皮轴等学说逐渐丰富了脾胃学说的内容。在儿童的生长发育轴中，脾胃在自身不断健全的同时，也以牵一发而动全身的关键地位与各个系统相互影响。

中医学认为，“正气存内，邪不可干”(《素问遗篇·刺法论》)，而脾气盛衰与人体正气息息相关。《灵枢·本脏》言：“脾坚，则脏安难伤；脾脆，则善病消痹易伤。脾端正，则和利难伤；脾偏倾，则善满善胀也。”汉·张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》言：“四季脾旺不受邪。”小儿生命早期的“脾常不足”与免疫系统逐渐成熟的脆弱时期相一致[2]。在肠道局部，肠道黏膜免疫系统由肠上皮细胞分泌的抗菌肽、B淋巴细胞分泌的免疫球蛋白A(IgA)、免疫细胞介导的先天免疫及获得性免疫细胞等组成[3]，其建立和完善很大程度上受肠道菌群的影响。双歧杆菌等益生菌及其表面结构成分可作为生物应答调节剂，可促进生成各种细胞因子和抗体，显著提高自然杀伤(NK)细胞和单核-巨噬细胞系统的活性，发挥自稳调节、抗感染、抗肿瘤等作用[4]。儿童肠道菌群结构和定植抗力的不成熟、消化系统结构和功能的不完善、免疫应答体系的不健全，决定了儿童肠道黏膜免疫屏障的脆弱，容易受外界影响，形成了儿童消化道、变态性疾病的易患性，即易感遗传基因与环境因素共同作用下形成的发病阈值[5]。而与肠道同属于黏膜免疫网络的肺、支气管、皮肤等[6]，同样处于脆弱状态。多项大型纵向队列研究指出了生命早期抗生素暴露与黏膜相关的变态免疫反应之间的密切关系[7-8]，其引起的跨界免疫，如肠-肺轴是不同变应性疾病表型的基础[9]，如皮肤湿疹[10]、支气管哮喘[11]、变应性鼻炎[12]等。此外，生命早期到学龄前期辅助性T淋巴细胞2(Th2)偏移的极化特征，是黏膜免疫成熟的表象，同时也是形成易过敏状态的基础，临床可表现为儿童常见的反复呼吸道感染。李宜瑞教授指出，随着肠道菌群的不断演替、消化系统结构的成熟、免疫应答的建立，机体免疫功能也逐渐趋于完善，易患性的阈值不断提高，可逐渐达到“脾旺不受邪”。

2.3 “脾常不足”与儿童神经发育障碍 《难经·论脏腑》言：“脾藏意与智。”脾作为后天之本，对心智的产生和发育具有重要作用。除了免疫功能外，肠道稳态建立的窗口也与神经发育的关键窗口相重合[13]，影响了生命早期神经的可塑性，并在很大程度上参与了人行为特征的形成。相关动物实验发现，肠道菌群对神经结构的形成具有调控作用，如小鼠背侧海马神经元[14]、杏仁核神经元[15]、白质[16]等，可影响新生小鼠的学习记忆、情绪调节及应激反应。此外，肠道菌群还能直接代谢产生脑内常见的神经递质，如芽孢杆菌能产生多巴胺，酵母菌能产生去甲肾上腺素，而链球菌、肠杆菌和肠球菌等则能产生5-羟色胺[17]。肠道菌群也可通过迷走神经等途径，调节脑内神经递质[18]。目前已发现多种神经发育障碍与微生物-肠-脑轴失调相关[19]，如注意缺陷多动障碍可伴有厌食、偏食、粪便异常等消化道症状[20]。一项长达13年的随机对照研究显示，在婴儿期给予鼠李糖乳杆菌，可显著减少其注意缺陷多动障碍的发病率，为肠-脑轴与注意缺陷多动障碍的相关性提供了直接证据[21]。孤独谱系障碍患儿同样容易合并消化道症状[22]，与同龄健康儿童相比，孤独谱系障碍患儿肠道益生菌如拟杆菌、双歧杆菌的数量明显下降，而条件致病菌群如梭状芽孢杆菌、脱硫弧菌数量明显增加[23]，前者引起γ-氨基丁酸减少，与刻板行为、极度活跃、感觉异常的孤独谱系障碍样行为相关[24]，后者可通过产生丙酸、β-丙氨酸等，诱导孤独谱系障碍行为[25]。已有研究发现，通过肠道菌群移植可以改善儿童孤独谱系障碍症状[26]。李宜瑞教授认为，生命早期消化、呼吸、免疫、神经等系统结构和功能处在发育和成熟的时间轴上，与中医学“脾常不足”观点体现的动态发展观相一致，在这个关键阶段，发育是动态的、迅速的，同样也易受到各种内外因素的影响，出现不同的潜在变化方向，科学认识“脾常不足”的矛盾性，才能识别早期干预的关键时间点与事件。

3 “脾常不足”与五脏相关疾病论治

3.1 “脾常不足”的矛盾性与动态性 李宜瑞教授通过系统总结前人论述，并结合现代医学研究进展，认为脾胃是小儿五脏学说的核心要素，正确认识“脾常不足”对儿科临床诊疗具有重要意义。首先，“脾常不足”为自然之不足，并非等同于病理性的脾胃虚弱。小儿生机蓬勃，发育迅速，相对于成人对水谷精微的需求量更为迫切，然而其五脏六腑成而未全、全而未壮，尚未发育健全的脾胃功能与旺盛的生长发育需求之间形成矛盾，故曰小儿“脾常不足”。但是，根据矛盾的对立统一原理，小儿的脾胃功能与机体的生长发育必然也是相互适应的，“脾常不足”更多是相对于成人而言，而对于小儿则为常态，所谓“不足”只是一种生理性的相对不足，既不是指虚证，更不是精气夺则虚的病理状态。但另一方面，“脾常不足”又是脾胃易伤、疾病发生的潜在内因，若小儿因喂养不当、饮食失节等原因造成脾胃受纳、腐熟、运化功能失常，出现呕吐、泄泻、厌食等表现，则可辨证为脾胃虚弱，转变成为病理性的绝对不足。此外，小儿“脾常不足”具有动态性，并非一成不变，随着年龄增长，其脾胃功能日臻完善，“脾常不足”渐渐可成为“脾旺不受邪”。

3.2 “脾常不足”与五脏发病相关性 李宜瑞教授认为，“脾常不足”的矛盾性是小儿容易发病的生理基础，而脾胃与五脏的相关性则是小儿发病传变迅速的生理基础。中枢脾不足，五脏亦不稳，脾异常，五脏亦受牵连。脾属土，肺属金，土为金母，母不足则子弱，小儿肺脾不足相伴，故可见肺系咳嗽、气喘诸症，其病机虽为肺气上逆，但究其根源，多为脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，土不生金，肺气虚弱，故痰浊内蕴，宣降失司。肝属木主风，需得阴血濡养，得气机调畅，脾不足则血气皆易虚易乱，故肝易郁易亢，临床见小儿挤眉眨眼，摇头耸肩，喉间发声，时发时止之抽动，多责之肝亢，发病基础则在于饮食情志不调，致脾胃虚弱，气血生化不足，进而肝不藏血，筋脉失于濡养，虚风内动。心藏神，脾在志为思，“思则心有所存，神有所归”(《素问·举痛论》)，小儿脾不足，思虑未成，则神识尚蒙，归存不定；心主血脉，需得血充、气运才能储神、运神、用神，临床见小儿注意不专，好动多动，多因脾虚失养，运化无力，清阳不布，或生化虚弱，气血不盈，以致心失所养，神明失守。肾主骨生髓，为先天之本，与后天相资相生，初生小儿先后天俱不足者，极易出现损极，而先天肾不足者，脾不足更易转变为病理状态，前者饮食起居不调，脾运化失常，肾失所养，髓海不充，临床可见神经发育障碍、营养不良等，或脾肾不固，膀胱开阖失司，则发为尿频、遗尿等；后者则因先天不足，后天脾胃运化失常，进而脾肾两虚，临床可见言语、运动发育障碍。李宜瑞教授同时指出，由于小儿“脾常不足”具有动态发展性，随着脾胃功能的成熟，亦可促进其他脏腑功能的成熟，因此五脏相关不足及疾病，在到达一定的年龄后，部分得以减轻甚至自行缓解。

3.3 调中治疗五脏相关疾病 李宜瑞教授基于以上认识，在临床诊治中不仅注重辨证，更注重辨质。而“脾常不足”为小儿的一种本质特征，是所有健康儿童都存在的一种生理现象，同时“脾常不足”又易发展为脾胃虚弱，故对于小儿五脏相关疾病，尤其与发育过程密切相关者，在治疗上都需重视固护脾胃功能，并提出调中以扶正气、平阴阳、调气机、安五脏为核心的治疗原则。

3.3.1 调中以扶正气 从“脾常不足”到“四季脾旺不受邪”，正是体现了脾胃在正气渐充于内这个动态过程中的重要作用。临床上对于具有反复呼吸道感染、变应性鼻炎、荨麻疹、消化不良等黏膜免疫紊乱背景的患儿，李宜瑞教授强调临证诊疗应详于微处，仔细观察来诊患儿的面目、语言、行动等，详细询问家长患儿的饮食起居情况。此类患儿常见面色无华，倦行懒言，怯于人前，舌质淡，或边有齿痕，出生后反复出现气道、肠道、皮肤炎性或变态反应性疾病，同时容易出现纳呆、腹胀、大便溏或干结等脾胃症状。正气不足则邪易侵，李宜瑞教授擅用异功散、参苓白术散等四君类方益气运脾，合以长期食疗，可扶正固本，促进免疫内环境稳态的建立，减少过敏症状的反复。

3.3.2 调中以平阴阳 李宜瑞教授认为，燮理阴阳乃中医治疗疾病之总纲，从阴阳入手可总览病机，驭繁驾简，五脏皆有阴阳，不足亦分阴阳。广东地处岭南，“濒海，气常燠而地多湿”(元·释洪继《岭南卫生方》)，小儿腠理疏松，地处岭南湿热留连，易汗多耗气，故小儿脾之不足又以气、阴不足为主，调中需补当有度，运当有则，才能以平为期。李宜瑞教授脾胃选药轻盈，性味甘淡，擅用柔药，如太子参、白术、山药、茯苓、白扁豆、莲子、白芍、薏苡仁等。“淡养胃气，微甘养脾阴”(明·胡慎柔《慎柔五书》)，甘淡可益脾气，扶脾阴，而无厚味碍运之嫌，且“淡味渗泄为阳”(《素问·至真要大论》)，可渗湿益阳。同时用药轻方小剂，旨在用小剂量甘温药以少火生气，更易鼓舞中焦气机，譬如轻舟掠水，助其复衡，而不过偏壅塞。

3.3.3 调中以调气机 李宜瑞教授指出，气机的升降出入是人体新陈代谢的基本过程，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”(《素问·六微旨大论》)。全身气机以脾胃为中枢，气机升降有序、出入通达，则五脏功能得以正常运行，即所谓“脾统四脏”，气为兵帅，通督四傍。李宜瑞教授调中枢气机强调升、降、疏分治，脾宜升，胃宜降，而中焦气机，脾与肝最为紧密，当以疏为法。临床常用枳壳、厚朴药对，辛开苦降，行气宽中，又可消积除胀，且可兼肃降上焦肺气。小儿中焦脾运不畅，则易生食积、痰湿，久之化热，易成虚实夹杂而病情迁延，故调中焦气机亦当注重消食化积，临床擅用焦三仙及炒莱菔子，但强调不可久服，以免伤气。当代社会儿童青少年学习与环境压力大，小儿情志不调，加之脾常不足，则土弱木乘，李宜瑞教授常用小剂量香附、木香等疏肝气，或用白芍柔肝阴，以调和肝脾，再复中枢气运。

3.3.4 调中以安五脏 安五脏即是益肺、制肝、养心、填肾、调脾。对于反复咳嗽的小儿，除宣降肺气之外，需仔细辨证，若本有不足或虚证，及时予太子参、白术、茯苓等益气健脾，以助肺气肃降。抽动障碍迁延反复者，在平肝熄风制肝的同时，更需注重扶土以培其本，不可等脾胃虚弱之证悉具，才仓促亡羊补牢。注意缺陷多动障碍见神思涣散、懒倦困乏等心脾不足证，可以黄芪或五指毛桃根等健脾升清养心，使阳气得展，神得煦养，才能聪明专注。五迟五软者先后天俱不足，补肾填精之时亦须注意饮食起居，调养后天，助其生化有源，应配合食疗、心理等疗法长期调养。对于小儿“脾常不足”的调养，李宜瑞教授非常推崇异功散、参苓白术散这2首经典名方，认为其性味平和，且方中各味药食同源，无毒副之弊，尤其适于脏腑娇嫩的小儿长期调服。此外，饮食调养、心理疏导，以及摩腹、捏脊、揉按足三里等推拿治疗，也是调理脾胃功能的良好方法。

4 小结

“脾常不足”既是小儿的生理特性，又是容易导致小儿生病的根本原因，只有准确理解“脾常不足”的真正含义，把握五脏相关疾病与脾胃之间的关联，从调中出发，方可彰显奇效。同时李宜瑞教授强调，小儿生长发育潜力无限，当顺其生长之势，用药应审慎，避免用猛，或逞速效，药食不当亦有损脾胃，过犹不及，弊大于利，用药应效到即止，甚者日常调护得当，也可不药而愈。