糖尿病视网膜病变治疗进展

张进松

安庆市第二人民医院眼科(安徽 安庆 246004)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)最常发生的严重并发症，DR早期一般无视力下降或视力稍有下降，容易被患者忽视,错失最佳治疗时机。当出现糖尿病性黄斑水肿(DME)，或发生新生血管出现玻璃体出血(VH)、牵拉性视网膜脱离(TRD)、新生血管性青光眼(NVG)时可致患者视力严重下降，甚至失明。根据DR有无新生血管出现，可分为非增生性DR(NPDR)和增生性DR(PDR)。对于严重的PDR，即便予以合理的治疗，视力提高也有限。我国是全世界DM患者最多的国家[1]，随着DM患者病程的延长以及人口老年化的进展，DR的发生率越来越高，呈逐年增长趋势。DR是工作人群低视力和致盲的首要原因，对家庭、社会及经济发展造成巨大影响，现将近年DR的治疗方法做一综述。

1 全身系统治疗

1.1控制血糖血糖波动是DR发病的一个非常危险的因素，严格控制患者血糖，可以降低DR发生率，有效预防DR发生，同时延缓DR进程。血糖控制的指标是糖化血红蛋白(HbA1c)，HbA1c每降低一个百分点，DM微血管病变风险降低35%。HbA1c水平控制良好(<7%)，可使黄斑长时间保持良好的血流灌注，从而预防DR发生，延缓DR病情进展[2]。

1.2调整血压DM患者合并高血压的可能性非常高，高血压是DM及其并发症如糖尿病肾病、DR发病的危险因素，血压被控制的程度决定了患者罹患DR的风险[3]。研究表明[4]肾素血管素系统(RAS)阻断剂可以预防DR发生，延缓DR进展，RAS阻断剂是DM合并高血压的首选药物。

1.3降血脂血脂异常与DR的发生和发展密切相关[5]。非诺贝特在降低血脂的同时可以抑制炎症，防止新生血管生成，减少细胞凋亡，延缓DME进展[6]，他汀类药物阻止血-视网膜屏障破坏，抑制新生血管生成。

2 药物治疗

2.1口服药物羟苯磺酸钙是一种口服的血管保护剂，在DR治疗中扮演着多种角色，它可以增强纤维蛋白酶的活性，抑制血小板聚集，防止血栓形成；增强毛细血管壁的抵抗力，降低毛细血管通透性，减轻视网膜血管的渗漏；改善眼底微循环[7],可用于预防DR及早期DR治疗。复方樟柳碱可改善眼部供血，短期使用能够减轻激光能量对视网膜的损害程度，促使由激光光凝导致的视网膜损伤修复，但长期治疗效果差[8]。复方血栓通具有抗炎、降血糖的作用，可作为早期DR治疗的联合药物[9]。

2.2局部注射药物曲安奈德(TA)属于长效皮质类固醇类药物，具有抗炎、拮抗新生血管发生、抑制细胞增生的作用[10]，可用于DME的治疗，但玻璃体腔注射有发生白内障、高眼压、VH等并发症风险。而球周及后Tenon囊注射药物很难直达黄斑，效果不佳[11]。地塞米松玻璃体腔植入剂(Ozurdex)是一种可以用23G针头植入玻璃体腔的药物缓释装置，其内含有0.7 mg地塞米松，注入玻璃体腔后，药物作用可维持半年之久。在DME治疗中可以起到TA相似的治疗效果，且并发症较少，但价格昂贵、长期注射容易并发白内障[12]。Ozurdex对复发性、持续性以及难治性DME患者，可以起到补充治疗作用，以期改善患者视功能。抗血管内皮生长因子(VEGF)药物在DME和DR新生血管的发生发展中起着重要作用。研究显示[13]抗VEGF药物治疗DME效果显著，但玻璃体腔药物浓度下降时，DME容易复发，需重复多次注药[14]。抗VEGF药物可以促使DR病程中新生血管消退，但一旦停药，会再次发生新生血管[15]。抗VEGF药物价格昂贵，在DR治疗中需要多次注药，增加患者的经济负担，提高了眼内感染、出血等并发症的发生风险。抗VEGF药物远期效果不确切，另有部分患者无应答。故抗VEGF药物在DR治疗中具有较多局限，可联合视网膜光凝治疗。

3 视网膜光凝术

视网膜光凝利用激光的热凝固效应破坏视网膜色素上皮(RPE)细胞，使视网膜耗氧量降低，改善视网膜缺氧状况，减少VEGF释放，防止新生血管发生，促使已发生的新生血管萎缩消退[16-17]。视网膜光凝包括局部视网膜光凝和全视网膜光凝(PRP)。黄斑局灶性或格栅样光凝可以增强RPE泵功能，促使视网膜下液吸收、视网膜水肿消退，对DME患者具有确切的疗效[18]。PRP是改善视网膜缺血最重要的治疗手段，可以减少VEGF释放，抑制新生血管形成，适用于严重的NPDR和PDR患者。但激光的光凝能量可以损伤视网膜神经纤维层，或者在一定程度上损害视细胞，导致光感受器的功能受损[19-20]，同时PRP治疗后可使DME加重。从而引起视野缺损、视力下降等情况的发生。近年微脉冲激光被证实治疗DME安全有效[21]，微脉冲激光具有光斑密度高、曝光时间短、低能量、可重复叠加等特点，选择性作用于RPE细胞，刺激其产生生物调节效应，释放一系列因子，起到修复损伤组织和抗炎的作用。而不损伤光感受器、视网膜神经纤维层等邻近组织[22]。同时轻度破坏RPE细胞后，使视网膜需氧量减少，改善黄斑缺氧状态。

4 玻璃体切割术

玻璃体切割术(PPV)是治疗严重PDR最有效的方法，PPV术前3～5 d注射抗VEGF药物，能够降低PPV术中出血发生，大大缩短手术时间，防止术中及术后并发症的发生[23]。玻璃体皮质是纤维增殖膜形成的支架，PDR患者行PPV手术，术中完全清除残留玻璃体及皮质，切除或分解视网膜前增殖膜，解除牵引，是至关重要的[24]。PPV术中注入TA可使玻璃体染色，方便行玻璃体后脱离,彻底切除残留玻璃体及皮质。染色的玻璃体与视网膜有明显分界，可以避免损伤视网膜，有效缩短手术时间，增加手术安全性。TA具有抗炎、预防新生血管发生的作用，研究表明[25]术毕玻璃体腔注入2 mg TA可以缓解DR进程，且长时间随访观察无严重并发症发生。存在高血压、高血糖、高VEGF等高危因素的严重PDR患者术后容易再次发生VH，此类患者可常规注入硅油避免术后VH的发生。血液和硅油不相容，硅油填充可以起到压迫止血的作用。另外玻璃体腔填充硅油后，可以防止VEGF在玻璃体腔活动，有抑制新生血管生成的作用[26]。

5 新生血管性青光眼(NVG)的治疗

NVG属于难治性青光眼，是PDR的终末并发症，由于视网膜缺氧，导致VEGF增加，促使小梁网纤维血管增生，最终形成闭角型青光眼。此时药物难以控制眼压，需要通过手术来降低眼压。常规选择睫状体破坏、滤过和引流装置植入等手术方式。睫状体破坏手术减少房水生成，有眼球萎缩、失明等风险；小梁切除术后滤过道容易再次堵塞，导致手术失败；青光眼引流装置植入对PDR引起的NVG有较好的疗效。PRP可以减少VEGF释放，诱导眼前段新生血管消退，然而大部分NVG患者角膜水肿，难以进行PRP，而且PRP反应从2周开始，大约需要4～6周才能见效[27]。PDR患者虹膜新生血管发生率达65%[28]，抗VEGF药物可以暂时使虹膜或房角新生血管消退，并且可以控制房角开放的NVG患者眼压，大约维持4～6周，但需重复使用，且远期效果不明确，而且抗VEGF药物注射治疗NVG并不优于PRP。

DR发病率高，危害性大，DM患者的早期眼底筛查，如何防治DR，降低DR患病率是至关重要的。对于已罹患DR的DM患者，运用合理的治疗手段，有效治疗不同时期的DR，可以改善患者视力，提高患者生活质量，给患者家庭和社会减轻负担。目前对于NPDR患者，抗VEGF药物玻璃体腔注射及视网膜光凝应用比较普遍，但抗VEGF药物价格昂贵，且需要多次注药，长期使用患者难以接受。当DR发展到PDR出现VH、TRD等相关并发症时则需要行玻璃体切割术。近年，DR的基因治疗被重视，未来可作为一种新的治疗手段。