基于“虚、毒、瘀”病机论治疑难疾病

罗运凤，高 洁，柴艺汇，李 文，秦 忠，刘怀全，张旭飞，于海洋，蒋志滨，陈云志

贵州中医药大学(贵州 贵阳 550025)

疑难病通常指病因未知，病机错综复杂，疗效欠佳的一类疾病的总称。临床上众多的宿疾，顽症皆属于疑难病，如诸多现代慢性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病，慢性心力衰竭，慢性肾衰竭，类风湿关节炎等。这类疾病病程相对较长，病因较为复杂，病势缠绵难愈，反复发作，严重影响患者生活质量[1]。因此，寻找安全有效的治疗方法成为亟待解决的问题。疑难病大多虚实夹杂，病因不确切，西医以对症治疗为主，中医则辨证论治，从整体调节。中医药方式多样化，具有独特的辩证思想以及完整的诊疗体系，在健康管理、养生保健等方面有着独特的作用，使得中医在防治疑难病方面具有优势[2]。从中医的角度看，大多疑难病都具有“本虚标实”的特点，其中医病机都具有“虚、毒、瘀”的共性，因此，疑难疾病多从“虚、毒、瘀”病机论治。笔者以典型的疑难病为例，围绕“虚、毒、瘀”病机及其治法展开论述。

1 “虚、毒、瘀”的中医理论

《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。中医认为，正气亏虚，则邪气易侵袭机体，正邪交争而产生疾病，若邪盛或治疗不及时造成正虚邪留，疾病进入慢性病程，则治愈较难[3]。正如《医学源流论》曰：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治”。可见，虚是疑难疾病产生的内在因素。虚者，有五脏六腑之虚，阴阳表里之虚，营卫气血之虚，总的来说是指人体正气不足，生理机能减退[4]。《说文解字》曰：“瘀，积血也”。饮食不节，情志不畅等因素的长期影响，导致正气亏虚，机体脏腑功能虚损，气机紊乱，血液运行不畅，则形成瘀血。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒可由外感六淫诸多邪气蓄聚而成，也可由脏腑功能紊乱，邪实内聚酝酿而生。瘀血与水液代谢失常导致的痰饮水湿夹杂相兼，则形成瘀毒，浊毒。瘀、毒互阻，则更加重本虚，最终正气亏虚，瘀毒缠绵，迁延致病。瘀、毒既是疾病过程中的病理产物，也是致病因素。“虚、毒、瘀”互为因果，贯穿疾病始终[5-6]。

2 疑难疾病的“虚、毒、瘀”病机及治法

疑难疾病的产生大多都有“虚、毒、瘀”的发病病机，慢性心力衰竭，慢性肾衰竭，类风湿关节炎，慢性阻塞性肺疾病等许多疑难病都以正气亏虚为本，瘀毒互阻为标，实为本虚标实，病情复杂，在治疗上应该标本兼顾，攻补兼施。本虚是疾病发生的重要内因，而瘀毒是影响疾病发展的关键。基于“虚、毒、瘀”病机，疑难疾病在治疗中多以补虚，化瘀，解毒为大法，根据病因，病位，病性的不同，不同疑难病又有补益心气，补肾健脾，益气温阳，化瘀通络解毒等治法。

2.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭是心血管疾病的末期严重阶段，病死率较高，给患者带来了极大危害[7]。慢性心力衰竭可归属于中医“怔忡”“喘证”“支饮”等范畴。心居胸中，为阳中之阳，气血的运行有赖于心气的推动及心阳的温煦[8]。诚如《灵枢·经脉》所言：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”。心气不足，心阳亏虚则鼓动气血无力，导致血脉不通，血运滞涩，而产生瘀阻心脉，又因津血同源互渗，瘀血阻滞可影响津液输布，导致水饮内停。瘀血、痰饮互结，蕴久可从化为毒，毒损心络，痹阻心脉，引起血管微炎症及损伤，患者则出现心慌胸闷，气短乏力，口唇、爪甲青紫，脸色苍白，四肢不温等症状[9-10]。现代研究发现[11]凝血及纤溶产物、血管活性物质等过度释放，与中医的“毒邪”相关。心阳气虚，瘀毒为患是慢性心力衰竭的基本病机，故以益气温阳，化瘀解毒，活血利水为主要治法。

临床研究显示[12]采用益气温阳、化瘀清热解毒法可有效改善慢性心力衰竭患者心悸，胸闷等症状，对肝肾功能也有调节作用。芪参颗粒治疗慢性心力衰竭，以黄芪为君，合附子益气温阳，丹参活血化瘀，金银花清热解毒，并佐以玄参滋补阴液，甘草益心气，全方补心气温心阳，活血化瘀兼清热解毒，其药理作用已得到证实[13]。史大卓教授治疗慢性心力衰竭用人参大补元气，黄芪升阳补气，桂枝温心阳、通血脉，并配以川芎、益母草等活血化瘀，加以玉米须、茯苓等淡渗利水，患者水肿、乏力症状得到明显改善[14]。温阳活血解毒汤以附子、红参、黄芪等补气温阳，黄柏等清热解毒，丹参活血通脉，使患者心率变异性得到改善，心功能得到增强[15]。

2.2慢性肾衰竭慢性肾衰竭指慢性肾脏疾病发展到后期，以肾功能减退，代谢功能下降，内分泌紊乱为主要表现的临床综合征[16]。根据肾衰竭出现的腰酸、水肿、蛋白尿等症状特点，其归属于中医“水肿”“关格”“虚劳”等范畴。中医认为，慢性肾衰竭为本虚标实之证，以脾肾气血阴阳虚损为本，以瘀毒、湿浊等邪实为标，尤其以脾肾阳虚，瘀毒阻络为主。肾为水脏，主气化。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利……上下溢于皮肤，故为浮肿”。李中梓《医宗必读》云：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母……”。肾脏久病，命门火衰不能暖土，脾阳不振则运化水液无权，肾之化气行水，升清降浊功能失常，水湿停聚，导致气血运行不畅，瘀血与水湿交互为患，久则酿为浊毒、瘀毒，盘踞肾脏不解，毒损肾络，发为本病。现代医学认为[17-18]“毒邪”与慢性肾衰微炎症状态、胰岛素抵抗有关。肾衰患者血液黏度增加，血小板凝聚等高凝状态血流动力学符合血瘀的内涵，故保肾健脾，固本求源，并化瘀泄毒为根本治则。

国医大师张大宁在补肾健脾祛湿基础上，善用水蛭活血通肾络，大黄清利阳明通腑排毒，基于扶正补虚、活血解毒理念论治慢性肾衰竭[19]。郑丽英[20]在治疗慢性肾衰竭过程中，注重调补脾肾二脏，固护胃气，培元固本，并应用紫苏、白花蛇舌草等清泄体内毒素，配合大黄、虎杖等泄浊逐瘀。以当归补血汤、桃核承气汤为基础方加减化裁的益肾方具有益肾活血、软坚泄浊的功效，治疗慢性肾衰竭的总有效率达到93.5%，可明显改善肾功能，提高血红蛋白水平[21]。李伟教授[22]治疗慢性肾衰竭重用黄芪、白术补气健脾，化湿利水，紫苏、败酱草泄浊解毒，疏导三焦，莪术、丹参化瘀通络，破血行气，以化瘀解毒、扶正补虚为治法，提高临床疗效，延缓病情发展。

2.3类风湿关节炎类风湿关节炎是以关节滑膜炎症为主的自身免疫性疾病，最终表现为关节畸形肿胀，功能丧失，属于中医“痹症”“历节”等范畴[23]。《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也……”。张景岳云：“然则诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之”，因此邪气至，与精血亏虚密切相关[24]。肝主筋、肾主骨，筋骨关节有赖于肝肾中精血濡养，肝肾亏虚，精血不足，营卫失调，腠理疏豁，则风、寒、湿等外感邪气乘虚侵入，痹阻经脉，流注关节，化生痰浊而壅滞经络，导致气血运行不畅，化为瘀毒[25-26]。《医林改错》有“瘀血致痹说”，也有医家提出了“热毒致痹”以及“伏毒”的观点。瘀血与痰浊蕴久成毒，郁久化热，当邪毒触动伏毒发病，正邪交争激烈，导致关节、筋键挛缩变形，以致出现红、肿、热、痛等症状，疼痛难忍[27]。类风湿关节炎病程缠绵难愈，虚实夹杂，以补益肝肾，活血祛瘀，清热解毒为大法。

补肾解毒通络方以仙茅、淫羊藿等补益肝肾，忍冬藤等解毒消肿，赤芍、乌梢蛇等行瘀通络，可有效缓解类风湿关节炎患者关节肿痛等不适症状[28]。桂枝芍药知母汤温通经脉，调和营卫，平补肝肾，化瘀攻毒，可降低类风湿因子水平，提高临床疗效[29]。苗药金乌健骨方治疗类风湿关节炎秉承“通达为康”的苗医理念，以金毛狗脊等补肝肾，三七、黑骨藤等化瘀通络，全方共奏补肾强骨，活血通络之功效。研究表明[30]该方能下调IL-17等炎症因子的表达，调节免疫，抑制类风湿关节炎滑膜炎症。

2.4慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的气流受限为特征的慢性炎症类疾病，表现为严重的呼吸障碍，归属于中医“肺胀”“喘证”等范畴[31]。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽……此为痰夹瘀血碍气而病”，提示痰瘀雍肺为喘咳的直接原因。慢性阻塞性肺疾病发病虽与肺直接相关，但脾肾也参与其中。肺为气之主、肾为气之根，气机出入与此二脏密切相关。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，津液代谢失常产生的痰饮责之于脾、肺。若脾肺肾虚，脾失健运，肺失宣降，肾纳气以及蒸腾汽化功能失常，则导致气机逆乱，水液代谢失调，痰湿产生[32]。宗气不足，不能助心行血，气血运行不畅，则形成瘀血，瘀血与痰浊久蕴成毒，加之粉尘、烟雾等刺激性毒邪侵入肺部，瘀、毒互阻，则出现咳喘、胸满、舌紫绛而暗有瘀斑、唇甲青紫等症状。因此，慢性阻塞性肺疾病以脾肺肾虚为本，瘀毒互阻为标，为本虚标实之证[33-34]。

理肺化痰通脉方以瓜蒌、桑白皮等清热化痰；杏仁、苏子等理肺止咳平喘；茯苓等健脾燥湿；桃仁、地龙等活血祛瘀通络，全方健脾理肺，化瘀平喘，标本兼顾，可显著改善临床症状，降低炎症反应，提高肺功能[35]。基于冬病夏治理念，将细辛、葶苈子、甘遂、白芥子、肉桂、延胡索等量配伍治疗慢性阻塞性肺疾病，以延胡索活血化瘀，辅助白芥子行气活血，细辛温肺化饮，配合穴位治疗，能改善患者呼吸功能，减少发作次数[36]。补肺通络汤补肺健脾，补肾纳气，化瘀通络解毒，可减轻炎症刺激，改善肺损伤[37]。采用补气通络解毒法治疗慢性阻塞性肺疾病，以黄芪健脾益气，连翘清热解毒，水蛭等破血祛瘀，能延缓气道重塑的进程，疗效确切[38]。

3 小结

疑难疾病大多都存在“虚、毒、瘀”病机，实为本虚标实之证，其病情复杂，虚实夹杂，病程缠绵，因此较难治愈。正气亏虚，瘀毒互阻为诸多疑难疾病的共性病机，因此，以补虚扶正，化瘀解毒为治则。补虚扶正，鼓舞正气治其本，化瘀解毒，祛除邪气治其标，标本兼顾，攻补兼施，最终气血调和，阴阳平衡，经脉通畅，疾病自愈。诚如《金匮要略》“若五脏元真通畅，人即安和”，补虚化瘀解毒实际上充分体现了“以通为要”的理念。鼓舞正气并祛除瘀毒，使邪气无以依附，正气不受邪阻，则人体通畅。对于不同的疑难疾病，有病因、病位、病性的不同，应给予对应的治法，从“虚、毒、瘀”论治。既扶正又祛邪，则可避免扶正碍邪，祛邪伤正的弊端，而使患者达到正盛邪退，邪去正安的生理状态，对于疑难疾病虚实夹杂的特有病况恰到好处。疑难疾病已成为当前较难治愈的一类病症，中医对其认知有独到之处，“虚、毒、瘀”的病机概念诠释了疑难疾病病程缠绵难愈，症状冗杂的特点，从“虚、毒、瘀”论治，展现了临床上中医治疗疑难疾病的新视角。