1例重症爆发性心肌炎发生电风暴及应用体外膜肺氧合的护理报告

沈菲 杨芳 华雨 赵晓溪

作者单位：214000 江苏省无锡市人民医院CCU

重症心肌炎是由病毒感染（最常见病毒为柯萨奇B组病毒）所致心肌严重炎性损害，患者常出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死，临床上往往发病急，病情进展快，如不及时救治，患者往往可在数小时或数日内死亡，及时诊断并采取综合性治疗措施可改善预后，降低病死率。而体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）是一种生命支持技术，可以有效支持心肺功能，为心肺功能的恢复争取时间。如果患者的心肺和终末器官功能能在心肌功能恢复前得到有效支持，那么心室功能就可以恢复正常。近年来国内外陆续报道应用EMCO治疗爆发性心肌炎，当临床上药物治疗无效时， ECMO被认为是最有效的支持手段。ECMO是把血液从体内引流到体外，通过氧合器的气体交换，再用离心泵将血液灌回体内，在此期间内替代或部分替代人的心肺功能，支持生命，以争取心肺功能的恢复及病变的愈合。我科收治1例重症心肌炎患者，应用EMCO治疗，通过细致全面的护理，患者成功撤机，未出现任何并发症，现将重症心肌炎患者应用ECMO的护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，27岁，2018年10月15日以重症心肌炎收入院，发病前3 d“因感冒后发热”，于当地医院就诊效果不明显，并出现心悸、胸闷入我院就诊，在急诊室频发室速、室颤，为进一步诊治收住我科。入院查体：神志清，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，呼吸频率：23次/分，两肺未闻及啰音，心率113次/分，律不齐，可及早搏8~10次/分，无病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，辅助检查：心电图：①窦性心律室性早搏呈二联。②肢体导联及胸导联低电压。③电轴右偏。④V1呈qrs型⑤ST-T改变。心肌酶谱：CK 478U/L，CKMB 82U/L，LDH 628U/L，AST 91U/L。床边心脏超声示：除基底段下壁外，左室其余室壁收缩活动均明显减弱、心包积液。患者入科后频发室速室颤，予应用药物复律无效，血氧饱和度维持在85%~90%，而患者心律失常后多次发生神志不清，即刻予经口行气管插管接有创呼吸机应用，模式：BIPAP。气管插管后患者仍频发室速室颤，外周血压测不出，即经股动脉及股静脉置入A-V ECMO生命支持。患者应用ECMO仍多次发生室速及室颤，予多次行电除颤术后恢复窦性心律，并予置入保留胃管行营养支持、左锁骨下深静脉导管应用血管活性药物及镇静镇痛、抗生素及激素类药物应用，置入保留导尿管予监测每小时尿量，有创动脉压监测。期间做好各项基础护理及各管道护理。至10月22日08:00行床边心脏超声示：左室除下后壁外余室壁收缩活动稍减弱、微量心包积液。 10月22日15:00予撤除股动脉及股静脉ECMO导管并予缝合，10月24日撤除经口气管插管及保留胃管、有创动脉血压监测导管，10月26日拔除左锁骨下深静脉导管及保留导尿管，患者于2018年11月1日出院。11月8日电话随访时，患者在家休养，无胸闷、气促主诉，能行一般日常自理活动。

2 护理措施

2.1 电风暴的急救与护理

（1）电风暴：是心律失常中的严重类型，是指24 h自发2次或2次以上的室速或室颤，伴血流动力学不稳定，需要紧急临床处理的临床症候群。电风暴发作会危及患者生命，此时最重要的措施是快速除颤或复律。该患者入室后频发室速、室颤，电风暴发作无规律，多次发生神志不清，在此期间为减少手动操作耗费时间，予粘贴全自动体外除颤电极予患者胸前区除颤部位并予连接除颤仪应用，并予多次行电除颤。患者直至予10月16日凌晨五时起，未再发生室性快速性心律失常，患者入科后共予电除颤60次，期间均电除颤成功。患者心电监护均为：窦性心律，予10月18日停用全自动体外除颤仪。

（2）专人看护：密切监测患者心率、心律变化，及时发现心律失常并及时予电除颤，给患者实施60次电除颤均为CCU护士操作执行成功，并做好了记录，准确详细记录患者生命体征、意识、瞳孔等，并书写护理记录。

（3）皮肤护理：予每日更换粘贴电极，观察局部粘贴电极处皮肤有无过敏及破损，患者粘贴除颤电极处皮肤予涂抹3M液体敷料保护皮肤。该患者粘贴除颤电极片期间，局部皮肤清洁、完整。

2.2 ECMO的护理

ECMO是救治终末期心肺功能衰竭患者的新技术，主要通过人工、离心泵和体外模拟肺氧合器代替受损或丧失功能的心脏和肺脏作功，满足机体重要脏器和组织的血氧供应，代谢二氧化碳，从而使受损的心脏和肺脏得到足够休息和缓冲。护士需每小时记录ECMO运行参数，实时比较，发现数据与实际不符及异常及时汇报处理。具体处理措施如下:

（1）抗凝管理：ECMO需要大剂量肝素抗凝,有潜在出血的危险，最严重的是脑出血。激活凝血酶原时间(ACT)维持在160~200 s是ECMO治疗要求的最佳状态。患者每2 h监测1次ACT,每日送检凝血全套,根据ACT、凝血酶原时间(PT)、部分话化凝血酶原时间(APTT)、国际标准比率(INR)水平，及时调整肝素钠用量，应用肝素钠第3天，患者出现少量阴道流血，予调整肝素钠用量，ACT基本维持在140~170 s，阴道出血两天后停止，期间未出现其他出血征兆。

（2）氧合器的护理 ：由于氧合器是中空纤维膜，经过长时间的血液转流,可出现纤维蛋白黏附而使有效面积减少，因此，要注意观察膜肺颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向，应及时调节肝素剂量。每小时观察膜肺颜色，同时注意观察有无渗血、凝固，观察气泡、氧合器和管道有无异常振动和动静脉管路中血液颜色的区别等，严防空气进入环路内发生空气栓塞。

（3）体温监测与控制：转流过程中，由于管路和氧合器都暴露于室温中，当血液经过时温度降低,导致体温下降，温度太低易发生凝血功能和血流动力学紊乱。因此，要给予患者足够的保暖，本患者转流中变温箱温度维持在36.0~37 ℃。

（4）并发症观察与护理：ECMO常见的并发症有出血、栓塞溶血、肾功能不全、感染，神经功能异常、下肢缺血等，以出血最为多见，尤以脑出血最为严重。因此注意观察患者意识情况，每小时观察瞳孔1次，出现变化及时报告给医生，观察伤口、引流管有无出血，观察患者肢体活动及双下肢的皮温、颜色、有无肿胀,僵硬，足背活动情况，观察尿液及胃液的颜色、痰液的性质，密切监测血红蛋白、血小板变化。

（5）体外循环管路护理：严格的体外循环管路管理是ECMO成功运行的重要因素之一。患者置人ECMO置管后，在置管处缝线加固并纱布包扎，管路运用医用敷料固定在大腿及小腿上，防止牵拉,并实时查看管路。根据患者镇静评分及时调整镇静、镇痛类药物剂量。严防管道扭曲及脱落,同时应准备应急电源，确保膜肺的正常运行和安全。

（6）感染护理： ECMO运行期间，预防感染始终是护理的重要问题。ECMO运行期间需要给患者充分镇静,以减少氧耗。予按需吸痰，观察痰液的量及性状，定时翻身、拍背。同时做好各个置管的护理，观察局部穿刺处有无渗血、渗液，及时更换敷料，做好维护。按医嘱准确应用抗生素，并监测体温变化。

2.3 呼吸系统的护理

（1）妥善固定气管导管：定时测量导管的长度，如患者躁动不能配合需耐心细致观察病情变化，适当使用镇静剂，防止导管脱出或移位。

（2）适当听诊呼吸音：观察呼吸频率、节律，呼吸机是否与患者同步。定时检测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

（3）保持呼吸道通畅：机械通气时，保持呼吸道通畅，观察痰液的量、色、性质，吸痰时严密观察生命体征、血氧饱和度变化。

（4）加强呼吸道护理：定时翻身拍背，指导其咳嗽咳痰。保持气道通畅。

（5）拔管护理：拔出气管导管，遵医嘱予雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液粘稠度。

2.4 一般护理

（1）排便护理：置管期间预防使用缓泻剂（乳果糖）每日10 ml，每天3次，1~2 d无大便予开塞露保留灌肠。拔管后解除紧张情绪，练习床上排便，避免过度用力或屏气，饮食宜易消化，含适量维生素和纤维素，避免辛辣食物，排便过程中加强监护，保持每日排便1次。

（2）饮食原则：宜进食高热量、高蛋白质、富含维生素、纤维素的新鲜食物，合并心力衰竭者限制钠盐及控制摄水量。在留置胃管期间，行鼻饲饮食，每日行肠内营养混悬液1500 ml（1500 kcal）。

（3）心理调适：护士应具备高度的责任心和娴熟的护理技术、亲切热情的态度。充分解释与告知，准确无误执行各项治疗，促进生理功能改善和疾病康复，护士具备高度的责任心和娴熟的护理技术，周到的生活护理和亲切热情的态度 ，避免不良心理刺激 ，针对性的健康教育，提供适合的读物，允许家属探视，缓解患者的焦虑和孤独情绪。

（4）早期活动：患者拔除管道后做好活动评估，如：评估患者活动耐力，指导活动循序渐进，由生活自主活动开始，医护人员做好监护，告知患者康复运动的目的为争取早日生活自理和出院。康复运动的强度用代谢当量（MET)来衡量。1MET=3.5 ml/（kg·min）,即每公斤体重每分钟3.5 ml的摄氧量，增量的原则：由被动到主动的关节活动；由远端到近端关节活动；由肢体到躯干活动；由平卧到坐位，再到站立位活动；由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶；由省力活动变为费力活动。患者在出院时能在床上自行洗漱、进食，在旁人搀扶下下地走动3~5 min。

3 小结

重症心肌炎患者发病急，进展快，病死率高。而该患者在发病期间发生电风暴予多次电除颤成功，在应用ECMO期间得到精心护理，至置管7 d后拔管，未出现脑、肝肾等脏器功能性损害，未出现肺部并发症，细致全面的护理是帮助患者顺利度过危险期的重要手段之一。因此在护理过程中，医护人员严密监测患者的各种指标及病情变化，在该患者出现电风暴后给予严密监测及果断行电除颤，为患者进一步治疗争取了宝贵时间。适时有效的ECMO支持治疗及ECMO运行过程中密切监测各项指标，尽早预防及积极处理相关并发症成为了患者成功治疗的关键。而护士扎实的专业知识，娴熟的急救技能及抢救配合的能力，是抢救成功的前提。