脑卒中后吞咽功能障碍患者康复训练的研究进展

曲红梅 李静 魏凌 马佳超

现代医学研究指出[1-2]，吞咽功能障碍是指脑卒中引发大脑皮层受损，导致口咽器官，包括下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管等功能损伤，无法安全有效将食物由口送至胃内而出现进食困难。文献显示[3-4]，急性脑卒中后吞咽障碍发生率高达30%~50%，且由吞咽相关肌无力、瘫痪、不协调引发，常导致营养不良、吸入性肺炎甚至误吸、窒息等不良事件。Burton等指出[5]，患者临床康复过程中护士承担了照顾者、健康教育者、管理者及个体恢复服务者，出院后居家延续性康复护理过程，多由主要家庭成员担任患者护理管理者，而超过93%以上脑卒中照护者护理知识也源于护士[6]。因而，实施病房康复延伸训练对患者及其主要照护者康复护理知识巩固，以及为延续护理打好基础至关重要，现将脑卒中后吞咽功能障碍的康复训练护理研究进展综述如下。

1 吞咽障碍的功能评定

医护工作者根据吞咽障碍相关评定量表尽早实施筛查、诊断、治疗与护理对于脑卒中患者至关重要。现阶段，脑卒中吞咽障碍筛查工具较多且存在各自优缺点，临床上应结合个体具体状况选取适宜评估工具。

1.1 洼田饮水试验

洼田饮水试验是吞咽障碍程度评价常用的评价方法，采用日本洼田俊夫饮水测试[7]，具体方法：患者饮2~3口或一茶匙水，若无任何问题，再用药杯盛30 ml温水递给患者，患者取端坐位让其像平常一样缓慢喝下，观察整个饮水过程。洼田饮水试验分级：评分分为Ⅰ~Ⅴ级，对应为“优、良、中、可、差”，其中优：5 s内1次完成且无呛咳；良：5 s内分几次完成且无呛咳；中：5 s以上完成1次，但有呛咳；可：5 s以上分2次完成，有呛咳；差：10 s内无法完成，频繁呛咳。其中Ⅰ~II级属于吞咽功能正常；Ⅲ~V级为异常。该评估量表适用于神志清楚、检查配合度高的患者，诊断吞咽障碍结果较为可靠。

1.2 吞咽能力评价标准

临床通常选择日本学者才藤荣一设计的藤氏吞咽障碍7级评价法[8]诊断患者是否有吞咽障碍，并将其分为7级。1~7级分别代表唾液误咽、食物误咽、水的误咽、机会误咽、口腔问题、进食及吞咽功能轻度异常、正常。该法具有分级标准明确清晰，评价方法简单，应用诊断结果并与症状和体征、治疗对策结合价值较高，利于各级患者康复，已在我国康复界广泛应用。

1.3 其他吞咽障碍评定工具

标准吞咽功能评定量表(SSA)专门用于评定患者吞咽功能[9]，评分方法分为临床检查、吞咽水试验与饮水试验3个主要阶段，国内研究者证实SSA为脑卒中患者简单、有效筛查工具，信效度良好，同时陈俊春等[10]研究结果发现，该量表利于了解患者吞咽障碍原因与进食能力，进而予以患者个性化、针对性饮食方案和康复对策，减少误吸效果显著。

1.4 筛查工具

国外文献提及[11]采取吞水试验及吞糊试验联合监测脉冲氧饱和度对脑卒中患者进行吞咽筛查，吞咽障碍检出范围在31.18%~35.9%。Daniels等[12]首先提出的 Any Two试验是另一项具有一定使用价值的吞咽功能检查手段，该试验对脑卒中后误吸诊断灵敏度与特异度良好。临床护理用吞咽功能评估(CNSAT)证实[13]用于初步判断脑血管病患者吞咽功能，该量表主要包括口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验6个小项目，方法简单、安全，且与藤氏吞咽障碍7级评估法关联效度高(r=0.878)。

1.5 借助器械辅助诊断

查阅国内外文献[14-15]，借助电视透视录像造影检查(VFSS)、纤维光学内镜吞咽评估(FEES)等器械辅助诊断脑卒中后是否存在吞咽功能障碍，前者因为病情稳定恢复期的脑卒中吞咽障碍诊断方面提供更多评价信息，故而被认定为“金标准”，后者则具备经济实惠、误吸诊断高灵敏度与特异度等优点作为VFSS替代方法[16]。

2 康复训练干预方式

护理人员依据吞咽障碍评估结果联合医嘱予以脑卒中吞咽障碍患者对应干预计划，是患者治疗护理全过程的最关键环节。本研究纳入冰刺激康复训练、冰刺激康复训练以及手工作业包3项应用最广泛干预方式，为医护工作者依据患者具体情况选取针对性、适用性护理干预办法提供选项。

2.1 冰刺激康复训练

方针等[17]对30例脑卒中并发吞咽困难患者 采用针刺配合冰刺激治疗， 治疗4周后总有效率96.67%，明显高于单纯针刺治疗的有效率73.33%(P<0.05)。认为针刺配合冰刺激治疗脑卒中后吞咽困难,方法简单、疗效确切。此外，刘诗丹等[18]、郭钢花等[19]、宋明明等[20]也陆续证实上述结论，总结冰刺激康复训练步骤如下：

2.1.1 口唇颜面训练和感官刺激 进食前康复护士指导患者进行闭眼、鼓腮、张闭嘴、微笑等动作表情训练，放松面颊部肌肉。护士取医用棉签蘸清水浸湿（以吸足水分且不滴水为标准），置于冰箱冷冻备用，治疗过程从冰箱取出1根置于室内1~3 min，预防立即接触咽部黏膜导致损伤。

2.1.2 摄食训练 体位：训练时协助患者坐位，枕垫偏瘫侧肩部，喂食者处于患者健侧。食物的形态选择：早期患者易呛咳，选取凝固粉调制而成的糊状食物，之后好转则转化为正常糊状食物，用破壁机混合搅碎患者喜爱营养丰富易消化食物，并联合吞咽训练逐渐转化为半流食（稀饭、面食等）。一口量：取薄而小匙子（3~4 ml），将厚流质食物送至舌中部，轻微下压，倾倒食物后迅速退出汤匙并紧闭嘴，观察患者有无≥2次明显喉上提动作，每次完全清除喉部残留食物，口腔无滞留再进食下一口。

2.1.3 冰刺激 冰块制作：用2 cm×2 cm×3 cm冰盒分格制作冰块。取用冰块过程：专科护士指导患者每次使用勺子逐块从健侧放入口腔，引导舌头搅动交替刺激舌面、舌弓、咽后壁、软腭、咽腭弓等部位，持续刷擦10-20 s/次，然后嘱做吞咽动作练习，咽下口腔内冰水，循环3~4次。时间：中、晚餐前30 min完成，每天2次，持续1个月后采用洼田饮水试验检测。

2.2 徒手呼吸训练

时间：用餐前后2 h外，每天1次。训练模块与次序：胸廓可动度训练、肋间肌松动练习、横膈肌抗阻力锻炼[21]。具体内容：①治疗师双手放置患者两侧锁骨下方，五指顺应肋骨方向，根据患者呼吸节奏，自上而下采取呼气末按压、吸气末撤离。②治疗师双手沿肋骨方向平行置于某侧胸廓，自下而上交互用力逐一进行肋间松动。③治疗师两手置于患者剑突下方，依据患者呼吸，吸气掌根施加阻力，呼气撤离，观察患者能否在吸气时不使用辅助肌状况下，保持横膈肌呼吸模式。研究显示[22]常规康复治疗的基础上配合徒手呼吸训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的洼田饮水试验(KDWT)、标准吞咽功能评定(SSA)、功能性吞咽困难评分(FDS)等评分疗效更优良。王赛华等[23]采取早期核心肌群及徒手呼吸功能训练，脑卒中后吞咽障碍患者SSA等各项指标均有明显改善(P<0.05)。

2.3 手工作业包

邹贵娣等[24]以收治的120例脑卒中患者作为研究对象，试验组在对照组常规康复治疗基础上给予手工作业包治疗后3、5周,试验组MBI评分均明显高于对照组(P<0.05)，认为其能提高脑卒中患者日常生活活动能力,值得在康复病房中推广应用。查阅国内外相关文献[25-26]，总结出如下内容：①查阅各自医疗机构康复医学科文献资料、以往病患资料，了解患者诉求、评价工具、治疗工具与辅具，初步设计手工作业包及其训练方案，组织专员采购手工产品并通过小规模试验后最终确定6套手工作业包方案：数字油画包、不织布包、揉纸画包、衍纸画包、丝网花包及拼豆包等。②根据患者主客观功能评价，结合兴趣自愿选取1项手工作业任务。③由专业护士指导教会患者完成手工作业包，每次60 min，每周3~5次。

3 康复训练疗效分析

临床指出，脑卒中吞咽困难患者发病6个月内超过50%仍无法恢复正常吞咽功能，其误咽或吞咽不畅感、反复呛咳或进食困难症状对患者预后影响严重[27]。常规脑卒中吞咽障碍训练存在忽略个体病情、功能障碍特征、康复需求等明显不足，常无法满足实际需求；而伴随康复技术成熟与信息技术运用，虚拟现实技术等用于功能锻训练新技术存在滞后，错过最佳干预时机等问题。

此外，由于多数患者治疗室时间短暂，无法完全恢复功能后再转入病房，同时存在院内临床护理与家庭护理衔接不畅等问题，而病房康复延伸训练是指以患者为中心，专业护士与康复治疗为主要服务提供者[28]，执行制定承受训练量、强度或其他训练处方，并绘制家庭作业表单，针对性、阶段性、系统性强，进而促使患者“学以致用”，达到康复治疗生活、趣味、实用化。

有研究者指出[29]，冰刺激康复训练过程，由于中枢神经系统结构和功能可塑性决定反复机械、温度与压力刺激的冰刺激法可有效增强软腭及咽部敏感性，改善唇舌、颜面及软腭活动度，诱发吞咽反射[30]；还可促使局部肌收缩，强化口、咽部肌肉群运动灵活性与协调性；同时冰刺激患者咽部水与压力感受器，使得吞咽反射过程触发区异常敏感，进而改善摄食与吞咽注意力。

资料显示[31]，呼吸运动与机体实现吞咽、咳嗽反射相互影响，正常吞咽需瞬间暂停呼吸0.3~0.5 s。在吞咽口腔期呼吸持续不中断，而食物因咀嚼、变软形成食团后传递至舌根过程，呼吸发生中断，喉上抬前移、会厌折返，自动闭合前庭襞和声带以预防误吸，徒手呼吸训练因改善咳嗽反射，促使胸壁与胸廓活动，增强呼吸肌力量，减少肺通气量进而起到良好呼吸协调功能。

手工作业包是基于传统作业疗法与手工制作形式的简化、个性化、主动性与趣味性康复治疗手段，有学者良性研究对比传统作业疗法认为[32]其在改善机械、被动、枯燥、乏味等训练动作及内容，提升依从性、积极情绪、自我肯定等干预效果稳定，本次研究设计该形式在病房延伸训练应用落实效果明显。

4 小结

脑卒中后吞咽困难易并发误吸、营养不良、吸入性肺炎，加重患者心理压力，其康复是一个复杂训练过程，做好院内专业护理与院外居家疗护衔接，对于不同吞咽障碍脑卒中患者神经功能缺失后遗症与生活质量改善意义确切。本次综述提及的徒手呼吸训练、手工作业包及冰刺激三联康复训练需在医护患三者联合干预，及时科学评估下，参照不同类型、程度予以康复护理预后改善，可有效改善患者呼吸功能各项指标，提升吞咽功能，促进肢体运动功能与日常生活活动能力增强。