唾液腺NUT癌的研究进展

杨秀秀，赵好为，代璐岭，韩 琪，陈 宇

(口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，四川大学华西口腔医院病理科，四川 成都 610041)

NUT癌(nuclear protein testis carcinoma，NUT癌)，以前又被称为NUT中线癌(NUT midline carcinoma)，是一种罕见的低分化恶性肿瘤，具有高度侵袭性，预后差的特点[1]，其特征是染色体15q14上的睾丸核蛋白基因 (nuclear protein testis，NUT)，又称NUTM1 (NUT family member 1)重排[1，2]。NUT癌常见于纵隔、头颈部等中线部位[2]，但非中线部位的NUT癌被许多文献相继报道，如：鼻、肺、胰腺、肾、膀胱、以及各种软组织和髂骨等[1，2]。近年来回顾性研究发现NUT癌的发生不只局限于年轻人[1]，可从0.1～81.7岁[3]，其中，青少年和年轻人发病率较高(中位年龄16～22岁)[2]；男性和女性的发病率无明显差异[1]。NUT癌常通过血液及淋巴结远处转移并致死[1]，患者中位生存期5个月[1]。2017年世界卫生组织在第四版头颈部肿瘤分类的鼻腔、鼻窦和颅底肿瘤部分增加了NUT癌，但在唾液腺肿瘤分类中尚未提及[4]。自2009年被Den Bakker等[5]首次报道至今，文献检索到报道的唾液腺NUT癌病例仅16例[5～17]。此肿瘤较为罕见，与唾液腺其他低分化或未分化恶性肿瘤难以鉴别。现通过回顾文献，对唾液腺NUT癌的临床病理、分子学特征及治疗等做一简要综述，以期为临床诊治提供参考。

1 临床特征

唾液腺NUT癌的病因尚未明确，既往对全身NUT癌的研究认为NUT癌与EB病毒及人乳头状瘤病毒(HPV)感染无关[2]，仅6%的NUT癌患者有吸烟史[1]。16例唾液腺NUT癌中[5～17]，9例EB病毒检测均为阴性。由于缺乏大样本的研究，唾液腺NUT癌的发病率及相关影响因素目前尚未得知。文献检索到的16例唾液腺NUT癌中，男性占62.5%(10/16)，女性占37.5%(6/16)，男女比例为5∶3；年龄范围9～55岁，中位年龄26岁。均发生于大唾液腺，其中腮腺占大多数约62.5%(10/16)，颌下腺18.75%(3/16)，舌下腺18.75%(3/16)。3例患者出现包块明显快速增长，5例患者出现疼痛症状。肿瘤大小1.5～9 cm，其中T1分期2例，T2分期6例，T3分期4例，T4分期2例；9例发生淋巴结转移，其中N1分期3例，N2a分期1例，N2b分期3例，N2c分期1例，N3分期1例；2例发生远处转移均为M1分期。据报道的唾液腺NUT癌中通过超声、MRI、CT、PET-CT或FDGPET-CT检查获得了肿瘤的部位、大小、边界及是否坏死以及淋巴结转移等信息，但均未发现明显特征性影像学改变。

2 病理特征

2.1 组织学特征[5～17]唾液腺NUT癌的组织病理学特征与其他部位的NUT癌极为相似，容易与其他唾液腺低分化或未分化癌及其他小圆细胞恶性肿瘤相混淆。大体上包块可呈白色或棕白色，浸润性生长，可伴有出血、坏死。镜下见肿瘤细胞可呈巢状排列，肿瘤细胞形态单一且较小而圆，黏附性差，大小较一致，低分化或未分化；胞质细腻或呈颗粒/囊泡状，可嗜酸性；常见坏死灶及淋巴细胞浸润；胞核异型性明显，核分裂显著，可见凋亡小体；肿瘤细胞可有不同程度的鳞状上皮分化，可见特征性的“鳞状上皮陡然分化”(无鳞状上皮逐层分化，直接从分化较低的细胞突然过度到细胞边界清晰的较成熟鳞状上皮细胞灶)，中央可有角化物形成。

一些病例除纤维状间质外还可见透明粘液样间质及个别软骨样变区。肿瘤细胞除巢状排列外，还可见实性、小梁状、条索样及假肺泡样结构，可见闰管样细胞分化并夹杂个别杯状细胞，提示唾液腺NUT癌可能起源于闰管。有时还可见间质和肿瘤实质内中性粒细胞增多的急性炎症特征。个别病例局部见囊性变及乳头样结构，以及巢状排列的基底样细胞，可见胆固醇晶体和肉芽肿性炎症。综上所述，仅从形态学上难以与多形性腺癌或基底细胞腺癌等唾液腺肿瘤区分，因此需要行免疫组化以辅助鉴别诊断。

2.2 免疫组化特征据已有文献报道，16例唾液腺NUT癌中[5～17]，NUT蛋白(14/14例和P63(13/13例)均阳性表达；绝大多数广谱细胞角蛋白标记物AE1/AE3或CK(14/15例)阳性表达；神经内分泌标记物嗜铬粒蛋白A(0/10例)均阴性表达，但少部分病例可见突触素(2/13例)和CD56(2/11例)阳性表达；此外，偶见CD117(1/4例)、CD99(1/6例)阳性表达，而CD34(0/5例)均阴性表达。

2.3 分子学特征12例已报道的唾液NUT癌均有NUTM1基因重排阳性[5～17]。其中，10例溴结构域蛋白(bromodomain-containing protein，BRD)4融合阳性；1例BRD4融合阴性；1例BRD4、BRD3融合均阴性，该患者术后47月随访时仍存活，生存时间似乎较BRD4融合阳性者长。目前研究认为NUT癌分子学特征是位于染色体15q14的NUTM1基因发生易位[2]，约70%的NUTM1基因易位后与19p13.1上的BRD4基因融合，部分发生BRD3-NUTM1基因融合，罕见发生NSD3- NUTM1基因融合[1，2]。BRD2、BRD3、BRD4和BRDT均属于溴域及超末端结构(Bromodomain and extra-terminal，BET)家族成员，而BRD4可促进多种蛋白复合物的聚集，从而调控细胞周期、增殖及凋亡，在肿瘤的发展过程中起重要作用[1～3]。既往研究认为BRD4-NUTM1通过募集组蛋白乙酰转移酶p300来驱动染色质融合刺激组蛋白高度乙酰化，从而促使额外的BRD4加强转录激活并诱发了一系列的下游反应，抑制NUT癌肿瘤细胞向鳞状上皮分化并驱动肿瘤生长[2，3，18]。

2.4 诊断及鉴别诊断唾液腺NUT癌临床表现及体征未发现特异性，术前影像学检查不能明确诊断，但在定位及临床分期等方面起重要作用；术前细针穿刺活检可为早期定性提供依据；明确诊断主要依靠组织病理学特征及免疫组织化学检查[5～17]。虽然学者们对唾液腺肿瘤术前行细针穿刺活检意见不一，文献报道的唾液腺NUT癌中6例接受术前细针穿刺活检，结果可见凋亡小体和细胞碎片，以及散在低分化或未分化肿瘤细胞。Den Bakker等和Cho等报道的2例唾液腺NUT癌，行细针穿刺细胞涂片检测因缺乏组织结构未能明确诊断，而再次行切取活检。有研究认为超声引导下的腮腺区肿块细针穿刺活检若制作成细胞块，切片结果背景较清晰、标本量较丰富且能保持部分组织学结构，可反复、连续切片[19]；克服了传统穿刺细胞涂片的局限性，且具有创伤小、并发症少等优点[19]；随着分子病理学的发展以及各项技术的日益成熟，若能熟练掌握细胞块制作方法并结合分子学检测可对腮腺区肿瘤术前诊断方面有一定价值[19]。而Klijanienko等[16]的报道中对穿刺活检制成的细胞块材料行NUT抗体等免疫组化检测以及RT-PCR检测获得了明确诊断，证明或许可以通过超声引导下细针穿刺制作细胞块以获得唾液腺NUT癌的早期定性诊断。

唾液腺NUT癌最主要需与低分化或未分化鳞状细胞癌鉴别[5～17]，虽然两者组织形态有重叠，且免疫组化检测都阳性表达p63，但典型的鳞状细胞癌肿瘤细胞边界不清，胞核常为空泡状，核仁居中[20]，免疫组化检测NUT蛋白阳性可以辅助其确诊[1，2，12]。唾液腺NUT癌特征性的“鳞状上皮陡然分化”可以和大多数小圆细胞恶性肿瘤鉴别；但若缺乏鳞状分化，并出现导管样结构、粘液样、软骨样间质则需要与肌上皮癌、上皮肌上皮癌、多形性腺癌和基底细胞腺癌等唾液腺恶性肿瘤鉴别[5～17]。但好在NUT特异性单克隆抗体可达100%的特异性和87%的敏感性，阳性预测值达100%，阴性预测值达99%[21]，故学者们普遍认为免疫组化检测NUT抗体阳性表达足以鉴别[2，21]。虽然大多数情况不需要基因检测来确诊，但目前有研究认为NUTM1基因融合可能与NUT癌的预后有关[2，6]，因此有必要行分子学检测以明确基因融合状况。

3 治疗及预后

唾液腺NUT癌进展迅速，侵袭性强，转移率高，预后差。16例唾液NUT癌患者均接受手术治疗[5～17]，其中，11例辅以放化疗，4例仅辅以放疗，1例仅辅以化疗。但43.75%(7/16例)的患者术后出现远处转移，25%(5/16例)的患者术后短期内复发(0.5～12月)，56.25%(9/16例)的患者在术后数月至2年内死亡。仅2例患者无病生存时间较长，分别随访至诊断后近4年和6年。但由于缺乏大样本研究，唾液腺NUT癌的预后影响因素尚不明确。Giridha等[1]对119例全身NUT癌的系统评价认为放疗和化疗提高了NUT癌的生存率，但系统评价研究也存在多重局限性，其结论有待进一步验证。Chau等[3]建议尽早明确诊断并制定相应更有效的治疗方案，以提高NUT癌患者的生存率[3]。

虽然既往对BRD4靶向治疗的研究认为BET抑制剂可直接抑制BRD4-NUT、诱导NUT癌的癌细胞生长停滞，但BET抑制剂选择性相对较差，可产生副作用如疲劳、胃肠道反应、血小板减少[18]等，甚至可抑制溴域睾丸蛋白(BRDT)的活性从而导致睾丸萎缩及可逆性不孕[22]。文献报道1例唾液腺NUT癌患者接受了BET抑制剂治疗，但在治疗4月后死亡[12]。最近研究认为A-485可以抑制p300介导的组蛋白乙酰化，破坏BRD4-NUTM1的结构域，并下调BRD4-NUTM1结构域相关基因如MYC、CCAT1和TP63，诱导鳞状细胞分化、细胞周期停滞和细胞凋亡[23]；联合使用p300/CBP和BET选择性抑制剂NEO2734在动物实验中获得显著疗效[24]。但这种新的靶向治疗方式缺乏临床实验数据支持。故而关于NUT癌的靶向治疗还需要更多、更深入的研究。

4 总结与展望

综上所述，唾液腺NUT癌目前已报道的病例均表达NUT蛋白，分子学检测显示有NUTM1基因易位。免疫组化染色检查在唾液腺NUT癌与低分化或未分化等多种唾液腺恶性肿瘤的鉴别诊断中起决定性作用，检测NUTM1基因重排一定程度上可能为预后评估提供参考。唾液腺NUT癌预后差，复发和远处转移率高，p300/CBP和BET选择性抑制剂的联合使用正在研究中，有望成为比小分子BET抑制剂等更有效的靶向治疗方法。今后可能需要多中心、大样本量更深入的研究该肿瘤的生物学行为、分子学特征和信号传导通路，为靶向治疗药物的开发提供依据，以提高唾液腺NUT癌患者的生存率。