抑郁症病人心理痛苦测评工具的研究进展

成 荫，张燕红，2*

1.南京医科大学护理学院，江苏211166；2.南京医科大学附属脑科医院

抑郁症是以心境低落为核心的情绪障碍，主要表现包括悲伤、空虚或易激惹，同时伴有严重影响病人正常功能的多种认知和躯体症状[1]。抑郁症是自杀率最高的精神科疾病之一，有学者在自杀理论中提出心理痛苦是导致个体自杀的主要原因[2]，自杀行为被视为病人逃避心理痛苦的解决方式[3]，关注抑郁症病人的心理痛苦是预防和管理此类病人自杀的核心要素。因此，心理痛苦的评估尤为重要。合理而灵敏的测评量表不仅可以及时判断抑郁症病人是否存在心理痛苦及心理痛苦程度，还能进一步预测病人自杀风险，从而降低抑郁症病人自杀率。目前，我国关于心理痛苦的量表较为缺乏，发展还不成熟。本研究将从抑郁症病人心理痛苦测评量表的用法、特征及信效度、优缺点等方面进行综述，旨在为临床护理人员选择合适的评价工具提供借鉴，进一步为抑郁症病人心理痛苦的评估、干预和研究提供参考。

1 心理痛苦的概念

心理痛苦在英文文献中常以psychological pain，mental pain，psychache 来表达，维基百科对“痛苦”一词的解释为一种广泛而复杂的人类感受，使人经验性地产生不快乐等负性情绪，通常与受伤和某种威胁联系在一起。目前，比较有代表性的观点包括Shneidman[2]的“精神痛苦观”、Bolger[4]的“感情破碎观”以及Mee等[5]的“心理失序观”等。从广义上来看，心理痛苦是由于现实与理想间的差异、心理需求受阻、个人价值丧失、自由意志被剥夺和生命意义匮乏引起的因内心秩序被扰乱而导致抑郁、不适的心理状态[6]。根据心理痛苦相关测评量表归纳总结的狭义的心理痛苦为主要源于对自身负性评价和心理诉求受限，同时伴有强烈消极情绪的一种情感上的折磨和极度不愉快的感觉。抑郁症病人心理痛苦更倾向于狭义的心理痛苦。

2 心理痛苦的测评工具

2.1 心理痛苦的普适性测评工具

2.1.1 心理痛苦评估量表（Psychological Pain Assessment Scale，PPAS） PPAS 是1999 年由美国著名自杀理论学家Shneidman[7]为实现心理痛苦概念的可操作化而设计，是最早开发并用于评估心理痛苦的自评量表。该量表前3 部分采用9 级评分法，1 分表示不太可能，9 分表示可以想象的最严重程度，个体自评得分越高，心理痛苦程度越严重。Shneidman 将Murray 主题统觉测验[8]技术运用于PPAS，以5 张不同主题的图片作为刺激源，通过被试者对图片中主角的心理痛苦程度进行评分，间接了解被试者心理状态。此外，该量表的最后部分要求个体叙述关于自身心理痛苦的一段经历。该量表28 d 后当前和最严重时2 个时间维度的心理痛苦重测信度组内相关系数（ICC）分别为0.26 和0.36[9]。Pompili 等[10]以重度抑郁障碍、双相情感障碍等精神科住院病人为研究对象检验获得该量表效度不高，信效度有待进一步验证。

PPAS 优点：与其他量表相比，条目内容和排版具有创新性，是唯一采用图文结合的心理痛苦量表，实现了心理痛苦的概念化与操作化，也为相关量表的开发奠定了基础。PPAS 不足之处：完成时间较长；量表维度单一，无法多结构地评价病人的心理痛苦状况；信效度较低。

2.1.2 Holden 心理痛苦量表（The Psychache Scale，PAS） PAS是由Holden等[11]于1998年基于Shneidman自杀理论，为探究自杀与心理痛苦关系而编制的自评量表。该量表内容主要包括个体所感知到的心理痛苦水平及这种情感体验对个体行为、生活、精神的影响。该量表共13 个条目，各条目采用Likert 5 级评分（从“从不”或“非常不同意”到“总是”或“非常同意”），条目精简，便于使用，总分13～65 分，得分越高表示个体的心理痛苦程度越高。已有研究显示，PAS 内部一致性系数为0.92，具有较好的特异性和敏感性，可有效区分研究对象是否存在自杀倾向[11]。杨丽等[12]对汉化版PAS 进行信效度检验显示，Cronbach's α 系数为0.90，重测信度ICC 为0.60；同时，该量表还具有良好的结构效度、聚合效度和区分效度。中文版PAS 具有较好的信效度，与相关研究结论[13]一致。此量表目前已在抑郁症群体[14]、大学生[15]、犯罪群体[16]、流浪者[17]中得以应用，且被广泛用于自杀和精神病学研究[18]，是心理痛苦研究领域应用最多的评估量表，已被翻译为汉语[12]、波兰语[13]、葡萄牙语[19]、土耳其语[20]等多种语言，且其翻译版本均有良好信效度。

PAS 优点：与PPAS 相比，耗时较短，便于掌握；信效度良好。PAS 不足之处：作为单维量表，缺乏对心理痛苦的认知等重要成分的考虑；仅侧重于评估个体心理痛苦出现的频率，忽视了其强度；未对心理痛苦限定自评时间；部分条目存在重复。

2.1.3 Orbach&Mikulincer心理痛苦量表（The Orbach&Mikulincer Mental Pain Scale，OMMP） OMMP 是 由Orbach 等[21]于2003 年建立的自评量表，其采用以扎根理论分析和内容分析为原则的叙事方法，共包括9 个维度、44 个条目，即不可逆转9 个条目，失控10 个条目，自恋的伤口5 个条目，情绪崩溃4 个条目，冻结3 个条目，自我疏远3 个条目，困惑3 个条目，社交距离4 个条目，空虚3 个条目。该量表采用Likert 5 级评分法（从“非常不同意”到“非常同意”），其中2 个条目为反向计分，总分44～220 分，得分越高表示心理痛苦症状越严重。该量表的Cronbach's α 系数为0.78～0.95，3周后重测信度ICC 为0.79～0.94，说明量表有较高信度[21]。Van Heeringen 等[22]研究结果显示，抑郁症病人心理痛苦水平与自杀风险存在关联，该量表对病人自杀风险的预测效度较高。但有学者认为，OMMP 难以鉴别边缘型人格障碍病人和抑郁症病人[23]，且“社交距离”因子的内部一致性信度不高[24]。该量表的研究群体较为多样，但针对抑郁病人开展的相关研究不多。量表目前主要在希腊、以色列[25]、意大利[26]国家使用，未检索获得中文版。

OMMP 优点：作为多维度评估工具，其与PAS 和PPAS 相比，对个体心理痛苦的评价角度更为系统、全面；条目内容较能反映抑郁症病人情感特点和躯体表现。OMMP 不足之处：某些条目较为抽象，研究对象理解有些困难，容易产生歧义。

2.1.4 三维心理痛苦量表（The Three-Dimensional Psychological Pain Scale，TDPPS） TDPPS 是由Li 等[27]于2014 年基于团队构建的心理痛苦三因素模型而开发的自评量表。该量表包括3 个维度，共计17 个条目，即痛苦体验9 个条目、痛苦唤醒5 个条目和痛苦逃避3个条目，其中，痛苦体验又包括心理与生理2 个方面，痛苦唤醒包括认知1 个方面，痛苦逃避包括行动趋向1个方面，即病人将自杀作为逃避心理痛苦方式的动机[28]。该量表各条目均采用Likert 5 级评分法（从“非常不符合”到“非常符合”），量表完成时间不超过10 min。量表Cronbach's α 系数为0.88，痛苦体验、痛苦唤醒、痛苦逃避分量表的Cronbach's α 系数为0.68～0.89。创建者研究结果显示，有自杀史的抑郁症病人痛苦逃避得分高于无自杀史病人，三维心理痛苦量表中的痛苦逃避维度对抑郁症病人自杀行为和最严重时自杀意念的预测效度最高，对当前自杀意念的预测效度优于PAS，该研究还表明，TDPPS 能有效区分重度抑郁组和健康组，说明该量表具有较好的灵敏性和特异性[28]。Campos 等[29]研究发现，无论是抑郁症群体还是健康群体的痛苦逃避维度都与自杀意念和自杀行为存在关联。近年来，该量表已用于中国、加拿大[29]、葡萄牙[30]国家的心理学研究中，在抑郁症病人[31]和大学生[32]中使用率较高，且均显示了良好信效度。

TDPPS 优点：创新性地将认知和动机成分纳入量表，在了解病人心理痛苦程度基础上可进一步探究病人自杀动机，从而为将来制定针对性的心理干预进行铺垫；条目精简，方便作答。

2.1.5 心理痛苦管理筛查工具（Distress Management Screening Measure，DMSM） 美国国家癌症综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在Roth 等[33]设计的心理痛苦温度计（Distress Thermometer,DT）基础上新增心理痛苦相关因素调查表[34]，从而构建了心理痛苦管理筛查工具并将其纳入指南，作为癌症病人心理痛苦的主要评价工具。DMSM 包括心理痛苦温度计和心理痛苦相关因素调查表两部分。心理痛苦温度计采用视觉模拟评分法，总分0～10 分，分数越高表示病人心理痛苦越严重，0分为无痛苦，1～3 分为轻度痛苦，4～6 分为中度痛苦，7～9 分为重度痛苦，10 分为极度痛苦。心理痛苦相关因素调查表包括身体问题、情绪问题、交往问题、实际问题和信仰宗教问题。近年来，有研究者开始探索DMSM 在抑郁症病人中的信效度，李方[35]信效度检验结果显示，DMSM 在抑郁症病人心理痛苦评估中具有良好信效度，且与自杀风险评估量表得分存在中度相关，对预测病人自杀风险有一定价值。

2.1.6 心理痛苦忍耐力量表（The Tolerance for Mental Pain Scale，TMPS） TMPS 由Orbach[36]于2004 年设计，是目前唯一一个测量病人心理痛苦忍耐力的量表。原始量表包括“疼痛过度”“相信能够应对疼痛”“忍受疼痛”3 个维度，共20 个条目。该量表采用Likert 5 级评分法（从“不正确”到“非常正确”），得分越高表示心理痛苦忍耐力越强。该量表完成时间为2～3 min。Becker 等[37]报道了TMPS 各维度Cronbach's α系数为0.72～0.84，重测信度ICC 为0.95，各维度ICC为0.92～0.95[38]。Meerwijk 等[39]对原始量表进行修订，删除重复条目和低因子负荷条目后形成包含10 个条目的TMPS-10，修订后量表包含“疼痛管理”和“疼痛忍耐”2 个维度，Cronbach's α 系数分别为0.90 和0.85，且具有良好区分效度和同时效度。Demirkol 等[40]针对有自杀倾向史的抑郁症病人开展TMPS-10 信效度检验，结果显示，该量表各维度Cronbach's α 系数为0.96～0.98，量表灵敏性和特异性良好，信效度优于TMPS。目前，该量表已被应用于青少年[37]、抑郁症病人[39]等，其已被翻译成希腊语[38]、英语[39]，尚未检索获得中文版本。

TMPS 优点：信效度较高；条目简短，便于作答，耗时短；分别从主动与被动角度评估病人心理痛苦忍耐力。TMPS 缺点：评估的内容仅限于心理层面，可与其他量表联合使用了解病人整体的疼痛忍耐力。

2.1.7 心理痛苦问卷（The Mental Pain Questionnaire，MPQ） MPQ 是由Fava[41]于2016 年基于评估护理模式（measurement-based care model）发展形成的自评问卷。该问卷条目内容主要包括个体空虚感、生活意义丧失以及与心理痛苦相关陈述，MPQ 包括10 个条目，“是”或“对”计1 分，“否”或“错”计0 分，问卷总分0～10分，得分越高表示心理痛苦水平越高。Svicher 等[42]发现该问卷内部一致性信度总体较高，但部分条目一致性信度相对较低。该问卷对病人抑郁、绝望和自杀倾向的鉴别度、量表灵敏性和特异性均为中等水平，信度为中等水平到高水平。目前，MPQ 还未被广泛使用，相关研究较缺乏，对抑郁症病人心理痛苦的评估效果需展开大样本研究进一步验证，此外，也可设立对照组，便于更好地检验该问卷的灵敏性。

2.1.8 精神痛苦量表（Psychic Pain Scale，PPS） PPS是由Lewis 等[43]于2020 年基于Maltsberger 自杀理论开发的最新心理痛苦自评量表，测评内容为消极情感体验出现的频率。该量表包括2 个维度，共12 个条目，即情感泛滥9 个条目，失控3 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法（从“从未经历”到“经常经历”），总分12～60 分，得分越高表示病人心理痛苦越严重，量表Cronbach's α 系数为0.91，失控和情感泛滥2 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.69 和0.93，以22 分为阈值，量表特异性和灵敏性分别为0.20 和0.95。目前，该量表尚未被广泛应用，其信效度有待更多研究进一步验证。

2.2 心理痛苦的特异性测评工具

2.2.1 心理痛苦视觉模拟量表（Psychological Pain Visual Analogical Scale，PPVAS） PPVAS 是一款可视化自评量表，由Olié 等[44]于2010 年基于疼痛视觉模拟量表发展而来。该量表分为3 个维度，共8 个条目，即生理疼痛3 个条目、心理痛苦3 个条目、自杀意念2个条目。每个条目下方均有1 个0～10 cm 的标尺，最左端为0 cm，表示程度最低，最右端为10 cm，表示程度最高，病人根据自身情况在标尺上画一记号代表自己当前或过去15 d 内某一维度水平，0～10 cm 依次计为0～10 分，得分越高表示该维度程度越严重。创建者将该量表用于验证心理痛苦是否为重度抑郁症病人发作期间自杀意念和自杀行为产生的易感因子，结果发现，抑郁发作期间，病人会频繁地感知和表达心理痛苦，有自杀倾向的抑郁症病人相较于没有自杀倾向的抑郁症病人心理痛苦程度更高，且自杀意念与心理痛苦出现的频率和强度可能存在关联[44]。Jollant 等[45]删除了原始量表中关于自杀意念的2 个条目后，对重度抑郁症病人开展信效度调查，结果表明，修改版量表的特异性和灵敏性较高；且研究发现，抑郁症病人的心理痛苦水平高于生理疼痛水平。该量表目前主要用于抑郁症病人，尚未检索获得中文版本。

PPVAS 优点：采用视觉模拟评分法，不易受语言文化影响，更易被病人接受与认可，便于临床使用；评估内容包括生理性与精神性疼痛，可用于探究抑郁症病人心理痛苦与生理疼痛间的关系。PPVAS 不足之处：对于存在认知障碍的抑郁症病人可能难以将主观的心理痛苦感转化为具体可见的直线。

2.2.2 Mee-Bunney 心理痛苦评估量表（Mee-Bunney Psychological Pain Assessment Scale，MBPPAS）

MBPPAS 是Mee 等[5]于2011 年发展的一款适用于临床抑郁症病人的测评量表，其目的是为医护人员提供快速、有效的心理痛苦评估工具。原始量表的21 个条目均来自个体自杀遗书和抑郁症病人自述。该量表重点评估当前和过去心理痛苦的强度与频率，可以进一步预测病人的自杀风险。量表修订后共10 个条目，采用Likert 5 级评分（从“从未有过”或“无疼痛”到“总是”或“难以忍受”），总分10～50 分，得分越高表示病人心理痛苦程度越高。量表作答时间约5 min。创建者针对重度抑郁发作病人进行MBPPAS 的信效度研究，结果显示，量表Cronbach's α 系数为0.83～0.94，表明该量表内部一致性信度较高；此外，研究显示，MBPPAS量表预测重度抑郁症病人自杀风险的效度较高[5]。Demirkol 等[46]的研究也肯定了MBPPAS 量表在重度抑郁病人中有良好的内部一致性信度；同时，研究证实，该量表结构效度、灵敏性和特异性均较高，能有效区分重度抑郁病人和健康群体以及抑郁病人是否有过自杀倾向；此外，该研究还进一步证实了心理痛苦是一种特征性结构，可作为辨别不同情感障碍的标记，以此提高临床诊断效度。此量表主要应用于重度抑郁发作病人，在该人群中具有良好信效度。

MBPPAS 优点：方便作答；信效度高；明确心理痛苦的时间维度；重点评估心理痛苦的强度与频率的同时，还对心理痛苦和最严重时的生理疼痛进行比较。MBPPAS 不足之处：测量维度单一，没有将认知评价、表达等成分纳入量表，导致评估内容较为局限。

3 心理痛苦测评工具的比较

①在评定方式方面，上述10 种心理痛苦测评工具均为自评量表。 ②在维度上，DMSM、OMMP、TDPPS、PPVAS、PPS、TMPS 这6 种测评工具属于多维结构量表，评估角度相对其余4 种单维测评工具更全面。③在使用范围上，PAS 和OMMP 与其他量表相比，使用度更高，应用范围更广。④在测评内容上，仅TDPPS、OMMP 和PPVAS 的维度包括了心理与生理方面，其余测评工具倾向于单纯对心理因素进行评定，未考虑生理因素对心理的影响，PAS 主要关注心理痛苦的频率，PPAS 侧重于当前与最严重时心理痛苦的体验和感受，MBPPAS 重点评估不同时间心理痛苦的强度与频率，TMPS 测量的是心理痛苦忍耐力，TDPPS 可用于深入探究心理痛苦来源及病人自杀动机，对抑郁症病人心理痛苦的评估具有重要意义。⑤在心理测量学上，大部分量表均有较好信效度，但PPS、MPQ、DMSM 在抑郁病人中的信效度检验有待验证。

4 关于研发抑郁症心理痛苦测评工具的建议

①目前，我国自主开发设计的心理痛苦量表较少，大部分为国外量表，由于文化差异，国外量表是否适合我国抑郁症病人使用还需进一步验证；此外，国内外抑郁症病人心理痛苦的影响因素也有所不同，因此，未来需要结合我国抑郁症病人心理痛苦特点和文化背景，规避上述各量表的局限性，开发设计相应量表。②上述10 种测评工具均为自评量表，测评内容来自测评对象的自我报告，可能存在一定主观性，建议未来开发心理痛苦的他评量表，从医护人员和照顾者角度评价病人心理状态，比较自评和他评测评工具心理痛苦状况的测评差异，从而提供更加客观的心理痛苦测评数据。③心理痛苦作为人的一种情绪有其独特的生理基础和心理过程，已有研究显示，生理性疼痛和心理痛苦的大脑控制区域存在部分重叠，说明二者可能存在关联[47]。心理痛苦本身是一个复杂的多维结构体，受生理、心理、认知、社会等因素共同作用。建议未来研制抑郁症心理痛苦测评工具时纳入生理、心理、认知、社会等多维度测评内容，结合我国文化背景以及抑郁症病人特征，审慎选择适切的心理痛苦理论框架，科学、合理地进行量表编制和研发。

5 小结

心理痛苦是一种持续性的、不愉快的情感体验[48]，抑郁症病人普遍存在心理痛苦，严重的心理痛苦往往会导致自杀，心理痛苦的测评和干预是临床精神卫生的研究方向。未来需积极关注抑郁症病人的心理痛苦状况，结合已有量表优缺点，严谨、科学地修订或编制心理痛苦评估量表，设计适用于我国抑郁症病人的特异性心理痛苦量表，进一步探究抑郁症心理痛苦的影响因素，制定针对性的干预策略，减少病人的心理痛苦，减低自杀率。