心脏外科手术病人自我报告结局评估工具的应用进展

郭慧洁，陈 霞，郑骏楠

浙江大学医学院附属第一医院，浙江310003

随着外科技术快速发展，心脏外科术后病人死亡率逐渐下降，但心脏外科手术作为一种主要的应激事件，对病人生活质量有着显著负面影响，可能导致病人长期的创伤后应激反应[1]以及病人术后活动能力下降、生活质量降低，因此，关注病人术后健康状况和功能症状尤为重要。心脏外科手术病人的术后康复是一个复杂过程，包括病人生理、心理、疼痛、认知、睡眠、移动能力和日常活动能力等多方面康复[2]。既往关于心脏外科手术的研究多关注病人围术期并发症发生率、短期或长期生存率等客观结局指标[3]，随着医学模式的转变，越来越多的学者意识到来自病人报告的与疾病及诊治过程相关的症状负担、功能状态、心理感受及生活质量等结局指标的重要意义，纳入病人自我报告的结局指标可以显著提高照护质量和病人健康水平[4]。病人报告结局（patient-reported outcomes,PROs）是没有经过医生或他人的解释，直接来自病人的有关其健康状态的任何方面的信息[5]，旨在确定病人对其疾病症状、功能状态和健康相关生活质量的看法[6]，从病人角度为临床治疗和实践提供重要参考依据[7]。目前，PROs 被广泛应用于慢性病、癌症及部分外科手术领域，其在国外心脏外科手术病人中应用报道较少，在我国心脏手术病人中尚未检索获得相应报道。本研究就近年来PROs 评估工具在心脏外科手术中的应用进行综述，以期为今后我国心脏外科手术领域PROs 的研究提供参考。

1 心脏外科手术相关PROs 评估工具的应用

心脏外科手术相关PROs 评估工具分为疾病特异性PROs 评估工具和普适性PROs 评估工具。对疾病特异性PROs 评估工具与普适性PROs 评估工具评估心脏外科手术病人生活质量的效果进行比较，发现两者测量结果具有相关性，其中，疾病特异性PROs 评估工具在了解病人存在的与疾病相关的健康问题方面更具优势，能针对性地为术后病人提供康复指导。

1.1 疾病特异性PROs 评估工具 心脏外科手术特异性PROs 评估工具主要应用于心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥手术病人，目前尚未检索到其在大血管手术中的应用研究。

1.1.1 明尼苏达心力衰竭病人问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ有21 个条目，测量与健康相关的身体、情绪和社会经济3 个维度的生活质量，各条目采用Likert 6 级（0～5分）评分法，得分越低表示病人越健康，总分<24 分表示非常健康，24～45 分表示中等健康，>45～105 分表示不健康。经检验，该问卷在心脏瓣膜置换术病人中的Cronbach's α 系数≥0.9[8-9]。

1.1.2 堪萨斯心肌病问卷（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 是 最初设计用于描述和监测心力衰竭病人健康状况的疾病特异性问卷，该问卷共23 个条目，涉及与心力衰竭有关的特定健康领域，即身体限制、症状、生活质量、社会限制、症状稳定性和自我效能，每个条目评分为0～100分，得分越高表示症状负担越轻，生活质量越好，总分<25 分表示健康状态非常差，25～49 分表示健康状态差，50～74 分表示健康状态一般，≥75 分表示健康状况良好[10-11]。经检验，该问卷在主动脉瓣置换术病人中的Cronbach's α 系数为0.72～0.94[12]。

1.1.3 HeartQoL HeartQoL 由Oldridge 等[13]于2014年编制，是用于测量过去4 周的心脏相关生活质量的自我管理工具，该量表共14 个条目，其中10 个条目属于身体分量表，4 个条目属于情绪分量表，各条目采用Likert 4 级评分法（0～3 分）计分，分数越高表示心脏相关生活质量越高。经检验，该量表在心脏瓣膜手术病人中的Cronbach's α系数≥0.87[14]。

1.1.4 杜克活动状态指数（Duke Activity Status Index，DASI） DASI 是用于评估心血管疾病病人身体功能状态的自评量表，该量表共12 个条目，包括病人个人照护、步行、家务、田园活动、性生活和娱乐活动6 个维度，各条目根据活动代谢当量（METs）进行加权，总分为所有条目加权分数（MET 为1.75～8.00）之和，为0～58.2 分，分数越高表示身体机能越好。经检验，该量表中文版在慢性心力衰竭病人中的Cronbach's α 系数为0.86[15]。

1.1.5 心脏手术症状量表（Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI） HSSI 量表是通过症状评价冠状动脉搭桥病人术后生活质量的特异性量表，该量表共76个条目，包含5 个症状亚类，即全身、心脏、躯干、下肢和上肢，所有病人需完成量表的前3 个部分（全身、心脏和躯干部分），接受隐静脉或桡动脉取血管的病人需分别完成量表的下肢和上肢部分，各条目采用Likert 5级评分法计分，分数越高表示症状越严重[16]。

1.1.6 心脏症状调查表（Cardiac Symptom Survey，CSS） CSS 是基于症状管理模型的量表，共40 个条目，用于评估病人对冠状动脉搭桥术后常见的10 种症状（心绞痛、呼吸短促、疲劳、抑郁、睡眠障碍、手术疼痛、腿肿、心悸、焦虑、食欲差）的感知、评估和反应。需首先评估病人对10 种症状之一的感知，否计0 分，是计1 分；如出现症状，需通过单独量表对症状的频率和严重程度进行评分，10 分表示最高的频率或严重程度[17]。

1.1.7 西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 共19 个条目，用于测量与冠状动脉疾病相关的5 个领域的健康状况，即心绞痛发作频率、躯体活动受限程度、生活质量、心绞痛稳定性和治疗满意度，总分0～100 分，得分越高表示症状越少，生存质量越高。该量表在心脏外科手术病人中主要用于冠状动脉搭桥手术病人[18-20]。

1.1.8 冠状动脉血运重建结果问卷（Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire，CROQ） CROQ由Schroter 等[21]于2004 年编制，是用于评价冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前后健康状况的病人自我报告结局测量工具，包括4 个版本，即PCI 术前、CABG 术前、PCI 术后和CABG 术后。CROQ 所有版本都包含4 个核心维度，即症状（7 个条目）、身体功能（8 个条目）、心理社会功能（14 个条目）和认知功能（3 个条目）。此外，PCI 和CABG 术后版本还包含2 个额外维度，即满意度（6 个条目）和不良反应（PCI 为6 个条目、CABG 为11 个条目）。量表总分由各条目相加后转换获得，为0～100 分，100 分代表最好的结果[22]。该量表的有效性和可靠性已得到充分证实，且已被翻译成意大利语、波斯语、希腊语、汉语和荷兰语、日语等多种语言进行应用[23]。

1.2 普适性PROs 评估工具 普适性PROs 评估工具用于评定一般人群和各种疾病病人的生活质量，可用于比较病人和一般人群的生活质量差异。已有研究显示，PROs 信 息 系 统（Patient - Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[24]、欧 洲五维生活质量量表(EQ-5D)[25]、简明健康状况调查表（The 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[14,26]等普适性PROs 评估工具用于心脏外科手术病人时，主要用于评估病人生理、心理及躯体等方面的生活质量。

2 PROs 评估工具在心脏外科手术领域的应用

2.1 对术后再入院和死亡结局的预测作用 心脏外科术后再入院会增加病人痛苦，影响病人生活质量。已有研究显示，主动脉瓣置换术后30 d 内病人再入院率为7%～23%[27]。一项纳入1 268 例心脏手术病人的随访研究显示，病人术后非计划再入院率为9.54%[28]。Vámosi 等[29]研究显示，心脏外科术后病人EQ-5D 评分与术后1 年再入院风险呈负相关，评分越高，心脏再入院的风险就越低。此外，PROs 评估工具测量结果也与术后死亡风险相关。Arnold 等[12]采用KCCQ 对病人进行评价，发现病人术前KCCQ 评分与术后12 个月的生存率有很强的相关性，其术前KCCQ 评分每下降10分，术后12 个月内死亡风险就会增加34%。

2.2 对术后健康相关生活质量的预测及手术治疗效果的评估 心脏外科手术的主要目的是减轻症状和提高病人生存率[30]。既往研究关注的心脏外科术后病人结局主要为死亡、心肌梗死、出血发生率等[31]。随着病人生存率的提高及优质护理服务的开展，病人自我报告的结果测量，尤其是生理、情绪和社会功能的健康相关生活质量越来越被认为是心脏手术后的关键测量指标[24,32]。已有研究显示，PROs 有利于病人和医生术前的共同决策及术后建立基准恢复目标[5]。Norkiene等[33]研究结果显示，病人术前自我报告的SF-36 生理和心理分量表评分与长期结局间存在显著负相关，术前生理和心理分量表评分越高，预示术后1 年健康相关生活质量越差。Gjeilo 等[34]对534 例心脏手术病人进行10 年随访，病人PROs 结果表明，心脏外科手术病人康复轨迹为术前到术后6 个月健康状况明显提高，术后6～12 个月健康状况稳定，术后1～5 年健康状况下降，术后6～10 年健康状况进一步轻微恶化，但是术后10 年病人健康相关生活质量仍显著高于术前。Blokzijl 等[35]对年龄超过80 岁的冠状动脉搭桥术病人进行研究，对病人术后1 年PROs 数据进行分析，发现并非所有老年病人在心脏外科术后1 年生活质量都有改善。Kotajarvi 等[36]研究发现，年龄超过65 岁的老年衰弱病人与非衰弱病人相比，在主动脉瓣置换术后3个月，病人报告的治疗后结局有更大改善。提示，在老年人手术前，医生和病人需慎重考虑并讨论潜在的利益和风险。

2.3 康复锻炼效果评价 随着加速康复外科的发展，心脏外科手术病人住院时间缩短，应用PROs 评估工具可以使病人居家康复锻炼效果得以准确评估。Westerdahl 等[37]使用呼气正压装置对313 例心脏外科术后病人进行为期2 个月的居家呼吸功能锻炼干预，并使用SF-36 对干预结果进行调查，发现居家呼吸功能锻炼不能提高病人术后生活质量。Beresnevaite等[25]通过认知行为疗法对150 例心脏外科术后病人进行干预，并通过对病人自我报告的术后结局进行比较，得出认知行为疗法对改善病人术后生理和心理健康效果良好的结论。

3 小结

随着信息技术的发展，以PROs 评估工具评估结果为依据提高照护质量和改善病人健康水平越来越被认可。目前，PROs 方法在心脏外科手术病人中研究较少，部分病人自我报告工具在心脏外科手术病人中使用的信效度未得到验证，且各研究中采用的PROs评估工具异质性较大，不利于不同研究结局的横向比较，今后可扩大PROs 评估工具在心脏外科手术病人中的应用研究，并探讨最适合心脏手术PROs 的标准化评估工具。