早期预警评分系统在病人转运中的应用研究进展

张子贤，金 瑛

1.浙江中医药大学，浙江310053；2.浙江中医药大学附属第二医院

为使病人得到更好的治疗或更精确的检查常需对其进行转运，在转运过程中，病情变化、转运人员分配不合理、转运仪器过多等均可导致转运风险增加，严重威胁病人生命安全[1]。已有研究显示，急危重症病人院内转运不良事件发生率为64%[2]，即使是最短距离的运送也可导致危及生命的并发症发生[3]。2015 年，“病人转运”被列为美国医疗机构关注的十大病人安全问题之一[4]。为了将转运风险降到最低，早期预见转运中潜在的风险，选择合理的接收单元、安排合适的转运人员和设备[5]成为医学领域需要关注的问题。早期预警评分系统（Early Warning Scoring System，EWS）具有评判快速、指标收集便捷、信效度高等特点，其对病人危重程度识别与转运风险预测具有重要意义[5-8]。大量研究表明，在病人转运中使用EWS，根据得分情况采取相应干预措施能够减少转运中不良事件发生率，为病人生命安全提供有效保障[9-13]。本研究就EWS 的发展及其在临床病人转运中的运用现状进行综述，以期为医护人员转运病人的识别与处理工作提供理论指导。

1 EWS 产生的背景

EWS 最初是Morgan 等[14]为帮助临床医护人员高效识别急诊或入院前病人病情危险程度创立，有利于医护人员根据得分情况对病人实施早期、合理干预。该系统主要包括收缩压、脉率、体温、呼吸频率和意识（AVPU）评分5 项指标，AVPU 评分系统中，A 代表“警觉”，V 代表“对声音刺激的反应”，P 代表“对疼痛的反应”，U 代表“昏迷”。随着EWS 使用的广泛性增加，不同医院根据自身特点对原版EWS 进行了相应改良，改良后EWS 除包括上述5 项指标外，还根据实际情况加入了尿量、血氧饱和度(SaO2)、疼痛、面色等内容[15]，且每项内容有相应赋值方法，根据EWS 总分，医疗护理干预预案启动标准有所差异。由于EWS 包括部分需要依靠病人或护士主观评测的指标（如疼痛、面色等），其在评判结果上存在一定主观性，使用人群较为局限。因此，随着研究不断深入，许多学者又构建了适用于不同阶段、不同疾病病人的EWS。

2 转运病人EWS 的研究现状

2.1 改良早期预警评分系统（Modified Early Warning Scoring，MEWS）

2.1.1 MEWS 内 容 2001 年，Subbe 等[7]对709 例 紧急医疗(medical admissions unit，MAU)入院病人进行前瞻性队列研究，以EWS 为基础，构建了预测病人危险程度的预警评分系统——MEWS。该评分系统统一了当时各种改良版本的EWS，得到了英国国家医疗服务系统（National Health Service，NHS）认可，同时，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院（Royal College of Physician，RCP）也将其推荐用于综合病房病人病情风险评估[16-17]。该评分系统保留了原版EWS 的5 项主要指标，并对体温参数赋值进行改进，明确了体温为口腔温度，35.0～38.4 ℃计0 分、<35.0 ℃或≥38.5 ℃计2分。除体温外，其余指标计0～3 分，总分0～14 分，0～4 分为轻危，5～8 分为中危，≥9 分为高危，得分越高表示病人转运风险越高。医务人员可根据MEWS 总分判断是否达到触发值，从而启动对应干预措施。MEWS 主要适用对象为急诊科和重症监护室（ICU）病人。

2.1.2 MEWS 在病人转运中的应用 Salottolo 等[11]应用MEWS 对587 例转运至Ⅱ级创伤中心的创伤病人进行回顾性分析，发现MEWS 为4 分是转运风险的最佳触发值，MEWS≥4 分的病人与MEWS<4 分的病人死亡率分别为26.2%和3.0%、入住ICU 率分别为73.7% 和47.2%、空中转运率分别为42.1% 和15.6%，表明在病人转运前使用MEWS 预测病人情况，有利于合理分配医疗与运输资源。曹福媛[10]根据MEWS 标准对急诊16 288 例病人进行评分，并按评分结果进行分级转运，MEWS<5 分的病人由护理实习生或专职支助人员进行陪检转运,MEWS 为5～8 分的病人由3 年内低年资护士全程陪检转运，MEWS≥9分的病人由当班医生和3～5 年资护士携抢救药品及便携式抢救仪器设备全程陪检转运，并追踪去向及病情转归，研究结果显示，MEWS 评分越高，病人病情越重，收治ICU 和专科病房的可能性越大，病死率越高，院内转运风险越高，最佳截断值为5 分。张佳佳等[6]将MEWS 作为转运风险评估工具，对157 例ICU 出科做CT、X 线等检查的病人进行前瞻性队列研究，发现疾病类型、MEWS 得分、转运时间和转运过程中供氧装置的选择是ICU 病人院内转运风险的影响因素。其中呼吸系统疾病病人与其他系统疾病病人相比转运风险最高；MEWS 评分每增加1 分，其转运风险增加0.751 倍；与氧气钢瓶相比携带氧气袋的病人转运风险较高，原因是当氧气袋内的气压等于或低于大气压时，氧气会自动停止排出，可导致病人因缺氧而发生血氧饱和度、呼吸状况改变，加重病情。

2.1.3 MEWS 的局限性 ①MEWS 仅适用于年龄>14 岁的病人。②不同研究由于研究对象和疾病类型不同，导致根据MEWS 划分的病情转运分级和转运最佳截断值不统一，可能给医护人员判断病人最佳转运时机以及配合何种转运资源造成困难。③MEWS 构建较早，不能满足所有病人转运需求，如Kim 等[18-19]研究表明，MEWS 不适用有心搏骤停风险的病人且使用MEWS 也不能降低心搏骤停发生率。

2.2 儿童早期预警评分系统（Pediatric Early Warning Score，PEWS）

2.2.1 PEWS 内 容 Monaghan[12]在MEWS 基 础 上 提出适用于0～16 岁儿童的EWS——PEWS，该评分系统包括行为表现、心血管情况和呼吸情况3 项指标，每项指标计0～3 分，此外附加1 项说明，即若患儿在术后25 min 内有雾化吸入或呕吐则额外增加2 分，总分0～11 分，得分越高表示病情越重。

2.2.2 PEWS 在病人转运中的应用 2012 年Petrillo-Albarano 等[13]对PEWS 的3 项指标进行扩充，增加吸入氧流量、是否辅助呼吸、心率和血压作为其下属指标，形成目前国际上使用最广的儿童转运早期预警评分 系 统（Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS）。Petrillo-Albarano 等[13]对100 例进行跨医院转运的儿童进行回顾性分析，发现接受转运团队干预的患儿转运前TPEWS 评分中位数为4 分，医院接收后TPEWS 评分中位数为3 分；未接受转运团队干预的患儿，转运前TPEWS 评分中位数为2 分，医院接收后TPEWS 评分中位数为1 分。表明，应用TPEWS 可以使转出与转入单位对患儿情况有共同了解，可作为医院间转运的交流语言，帮助医院医务人员建立良好的沟通；此外，还可根据TPEWS 评分决定是否对转运中患儿进行干预，进一步保障患儿安全。Holt 等[20]回顾性分析了209 例患儿，发现TPEWS 单项评分为3 分或总分≥6 分是患儿转运中的触发值，可以作为患儿是否转运至儿科重症监护室（PICU）的预测因子，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.89；对TPEWS单项评分为3 分或总分≥6 分的患儿可由儿科专家团队进行转运，对于TPEWS 总分<6 分的患儿可选择继续在当地医院治疗或者由非专业的儿科团队进行转运，从而实现合理分配医疗与转运资源的目的。周雪莲等[21]考虑到新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间，儿童、青少年以居家为主，部分检查（如血气、电解质）缺乏条件，故结合PEWS 及糖尿病专家诊治经验，制定了儿童糖尿病危重程度预警简易评分系统（Simplified Pediatric Diabetes Severity Warning System，SPDSWS），并为糖尿病儿童的转运提供了方法，建议SPDSWS 总分<5 分的轻症病人留在社区医院治疗；SPDSWS 总分为5～10 分的病人转上级医院治疗，并在转运过程中采用生理盐水10 mL/kg 静脉输注,30～60 min 内输完，如转运时间>1 h，1 h 后可予1/2 张不含糖液体继续补液，补液方法参照48 h 均衡补液法，总量不超过每日维持量的1.5～2.0 倍，转运过程中每小时监测1 次血糖，评估1 次生命体征、意识状态及出入量；SPDSWS 总分>10 分的病人应立刻转运，联系救护车、准备复苏抢救物品，必要时予以抗惊厥、气管插管及呼吸机支持，转运过程中每小时监测1 次血糖，评估1 次生命体征、意识状态、出入量等。如评估困难，可采用电话咨询会、视频会诊等手段求助上级医院，确保转运过程顺利、安全。

2.2.3 PEWS 的局限性 ①PEWS 在预测不同专科患儿转入ICU 时的最佳触发值不同，目前临床并无统一标准，因此实施转运的措施也不相同[22]。②PEWS虽能识别患儿转运过程中送入PICU 进行治疗的可能性，但评分总项目较少（只有3 项），可能导致分类略粗糙，不能进一步划分患儿危急程度以帮助医护人员采取更为具体的转运措施，如对于行气管插管的患儿无论氧气需求或血氧饱和度如何，评分均为3 分[20]。

2.3 国家早期预警评分系统（National Early Warning Score，NEWS）

2.3.1 NEWS 内容 NEWS 是2012 年由伦敦皇家医学院根据MEWS 和重要早期预警评分系统（Vital PAC Early Warning Score，ViEWS）改良而来，并在英国广泛使用[23]。该评分系统包括脉搏、收缩压、呼吸、体温、血氧饱和度、意识水平和是否吸氧7 项指标，每项指标分值不同，吸氧判断标准根据英国胸科协会成人急诊吸氧指南[24]制定，若需吸氧计2 分，不吸氧计0分，除是否吸氧外，每项指标0～3 分，总分为0～20 分。NEWS 的主要适用对象为院前转运病人和急诊科病人，不适用于孕妇和16 岁以下病人。

2.3.2 NEWS 在病人转运中的应用 Shaw 等[25]回顾性分析了287 例由救护车进行院前转运的病人，并将病人的NEWS 评分与病人最终被送入的护理单元进行比较，发现收入急诊科的病人NEWS 均分为1.7 分，收入专科病房的病人NEWS 均分为2.6 分，收入强化治疗单位（intensive therapy unit，ITU）的病人NEWS均分为7.5 分。表明NEWS 可以用于预测院前急救病人的疾病严重情况，也可以帮助临床医护人员选择病人应收入的护理单元，从而节省转运决策与运送时间。郑寒等[26]采用NEWS 对急诊病人实施院内分级转运，其中NEWS 总分为0～4 分的病人为低风险病人，由抢救室经过专业培训的人员或低年资护理人员护送；NEWS 总分5 分或6 分或NEWS 单项评分为3 分或有人工气道、使用血管活性药物的病人为中风险病人，由急诊工作满2 年的护理人员携带监护仪和急救箱护送；NEWS 总分≥7 分或使用呼吸机、2 种血管活性药物的病人为高风险病人，由医生和护理人员协同并携带监护仪、急救箱和必要的急救设备进行转运，结果显示，4 279 例实施NEWS 分级转运的病人与3 896 例未实施分级转运的病人转运严重不良事件（坠床、窒息、导管滑脱）发生率分别为0 和0.13%。在新型冠状病毒肺炎流行期间，Liao 等[27]在NEWS 基础上增加了年龄这一指标，将>65 岁作为一个独立的评判因素，形成了2019 新型冠状病毒肺炎病人早期预警评分系统（Early Warning Score of 2019-nCoV Infected Patients），被华西医院作为评估新型冠状病毒肺炎病人救治方案及转运指证的工具，更好地统筹了医疗资源，确保了病人安全[28]。

2.3.3 NEWS 的局限性 NEWS 对于特定疾病病人并无良好的早期预警作用。如Potter 等[29]回顾性分析了64 例急性肾衰竭病人，发现有1 组病人的肾功能衰竭程度为3 级，而其NEWS 并未在早期给出预警信息；Teasdale[30]指出NEWS 中的意识水平这一指标仅通过意识系统判断神经系统疾病的相关风险是不够的；对于呼吸频率的观测，除非病人在转运时配备心电监护仪，否则医护人员只能通过观察病人胸廓起伏测量呼吸频率，既不方便，又可能造成测量不准确；NEWS 在对血压参数进行赋值时仅参考了血压具体数值，未考虑病人此时是否应用血管活性药物或带有血管活性药物的微量泵，可能造成医护人员对病人血压错误估计，从而影响对病人病情的整体判断。

2.4 产科早期预警评分系统（Obstetric Early Warning Score，OEWS）

2.4.1 OEWS 内容 临床缺少专门针对产科的EWS[23]，为 此，Carle 等[31]基 于4 440 例 产 科 病 人 数 据，通过评估各种指标权重，设计并验证了OEWS。该评分系统包括心率、收缩压、舒张压、呼吸频率、体温、意识评分和维持血氧饱和度≥96%所需吸入的氧浓度7项指标，其中收缩压、舒张压、呼吸频率计0～3 分，心率计0 分、2 分、3 分，体温和维持96%血氧饱和度所需吸入的氧浓度计0 分、1 分、3 分，意识评分计0 分和3分，总分0～21 分。OEWS 可以用来预测病人转运时病情危险程度或潜在风险[32]。

2.4.2 OEWS 在病人转运中的应用 Carle 等[31]将英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）提出的分级反应策略应用于OEWS 系统中，将病人进行分级，OEWS 总分为0～4 分的病人判定为低风险病人，应该增加观察的频率并提高主管护师警觉；OEWS 总分5 分或6 分或单项评分为3 分的病人判定为中度风险病人，应该由转运照顾病人的医疗团队转运至ICU，同时致电有能力治疗该紧急病人的人员；OEWS 总分≥7 分的病人评定为高风险病人，在转运至ICU 时紧急呼叫具有危重护理能力和诊断技能的团队。Patman 等[32]对17篇OEWS 应用文献进行系统评价，发现OEWS 对预测产科病人入住ICU 有很高的敏感性（中位数89%）和特异性（中位数85%），OEWS 评分越高，病人转运中不良事件发生率、综合ICU 或专科ICU 收住率越高，因此，医护人员可以通过OEWS 评分提前判断病人是否该转运至ICU 进行治疗。

2.4.3 OEWS 的局限性 ①转运最佳截断值无统一标准，可能与不同研究中研究对象体质、疾病种类存在差异有关。②大部分产科危重病人进入产科前已接受一定干预，短期内各项生命体征无法准确反映病人病情严重程度，可能影响转运最佳时机的确定。③OEWS 的相关研究主要为国外学者进行，其在我国的应用效果还需进一步予以验证。

3 小结

合理应用EWS 量表对病人转运成功具有重要意义，直接关系到病人生命安全与医疗费用支出。EWS能将病人生命指标数值化，减少临床经验和直觉判断造成的不确定性。根据得分对病人病情严重程度进行分级并配置相应的转运人员和转运物资，有利于节约医护人员时间，方便转运人员间和转运单位间沟通，充分利用转运医疗资源，降低病人转运期间并发症与不良事件发生率，最大限度地保障病人转运安全，提高转运效率。但EWS 也存在一定局限性，首先，将病情转化为分数会使部分医护人员忽略病人临床表现及病情变化，提示医护人员不能完全依赖EWS，还应充分运用自身专业知识与经验，动态评估病人病情，不断更新和实施决策；其次，现有EWS 不能涵盖所有科室病人，其转运触发值和分级转运措施也无统一标准，实验数据来源较为单一，在今后研究中应进行多中心、大样本、前瞻性研究或随机对照试验，以编制、修订不同领域且符合我国病人特点的EWS，形成统一最佳触发值和转运标准；最后，有学者提倡将EWS 和互联网技术结合起来，将数值录入电子病例，通过研发电子预警系统为医护人员提供自动报警功能和有价值的辅助临床决策[33-34]，或将PEWS 和电子病例结合起来，通过护理无线掌上电脑（personal digital assistant，PDA）将原始数据录入PEWS 电子病例系统，提高病情评估准确率和护士工作效率[35]。但就目前而言，大部分EWS 并没有与之相匹配的电子评分系统，未来还需进一步探讨。