不同管理模式在病人跌倒预防中的应用研究进展

刘昱秀，商临萍

1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院

跌倒是指出现突发的、不自主、非故意的体位改变,病人倒在地上或更低的平面。据估计，美国医院每年发生70 万～100 万例跌倒事件[1]，而在中国、新加坡等国家，住院病人每年跌倒发生率为14.7%～34.0%[2]，不仅给病人造成了严重的身心健康损害，还给病人带来了巨大的医疗经济负担[3-4]。跌倒作为全球公共安全问题已引起国际社会高度重视。美国联合委员会颁布的《2019 年国家病人安全目标》将“防范跌倒发生”列为病人安全目标之一[5]。我国也将跌倒作为衡量护理质量敏感指标之一[6]。因此，如何实现跌倒的安全管理成为临床工作中的重要课题。多项研究证实，应用合理的跌倒预防管理模式可降低跌倒发生率，提高病人满意度，保证病人安全[7-9]。目前，国内外学者已将不同管理模式运用于跌倒预防管理中。本研究就目前常见的跌倒管理模式在跌倒预防中的应用现状进行分析，旨在为探索适合我国国情的跌倒预防管理模式提供有益参考。

1 医疗失效与效应分析模式（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）

医疗失效与效应分析模式是通过分析某个流程中可能发生的失效并对其进行量化，利用风险优先指数（RPN）确定最需解决的失效模式，通过制定合理的预防措施最大限度地避免失效发生，是一种基于团队的、前瞻性、系统性的风险管理工具[10]。该模式最早起源于20 世纪60 年代美国航天事业，至20 世纪90 年代逐步被医疗卫生系统采纳。医疗失效与效应分析模式作为前瞻性的风险识别工具，已广泛应用于国内外临床高风险事件中，如输血安全[11-12]、病人转运[13]、手术风险识别[14]、医院感染控制[15]、护理风险管理流程[16]等。此外，医疗失效与效应分析模式在预防跌倒方面也取得了显著效果。蒋谷芬等[7]通过组建跌倒预防医疗失效与效应分析模式团队，绘制跌倒预防流程图，从护士、病人和陪护人员及环境3 个方面找出相应的失效并制定合理改善措施，结果发现，跌倒发生率由0.43%下降为0.05%；病人对护理工作的满意度由90.0%提高为95.4%。刘艾红等[17]采用实验性研究方法，通过比较运用医疗失效与效应分析模式与常规护理干预后跌倒发生情况，结果发现，运用医疗失效与效应分析模式病人跌倒风险系数及跌倒发生率明显降低(P<0.01)。

医疗失效与效应分析模式提倡前瞻性理念，注重事前预防而非事后分析，其主要依靠专家团队自身的知识、经验提前发现系统中存在的风险，通过早期识别潜在危险因素，采取积极的预防措施，防止意外事件发生。但由于该模式主要凭借专家经验及其对事件的认知，主观性较强，在防范风险时存在一定局限性。为解决这一问题，刘璐等[18]将医疗失效与效应分析模式与世界卫生组织（WHO）推荐的“5E”伤害预防策略有机结合。“5E”伤害预防策略从教育预防、环境改善、工程学、强化执行和评估5 个方面改进防范措施，不仅与跌倒最佳流程相匹配，还与临床实际紧密结合，可以有效降低跌倒发生率。因此，建议学者在今后研究中将医疗失效与效应分析模式与客观化研究方法相结合，避免或减少跌倒不良事件发生。

2 瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）

瑞士奶酪模型即Reason 模型，又称“累计的行为效应”，是由英国曼彻斯特大学精神医学教授James 于1990 年在其他学者理论基础上提出[19]。该模型认为一起事故的发生源于4 个层面因素的影响，包括组织因素、不安全的监督、不安全行为的前兆及不安全的操作行为。每层代表一个防御体系，每层上的缺陷如同奶酪上的漏洞，这些漏洞随时处于动态变化之中，当每层上的漏洞恰巧处于同一直线且形成一个通道时，危险因素便会穿过通道，避开防御体系，导致事故发生[19]。Reason 模型起初运用于航空[20]、海运[21]等行业，后来在医疗卫生领域逐步发展起来。医院是涉及多系统、多单元、多层次的单位，安全是医院运行的基本保障。近年来，很多学者将Reason 模型应用于医疗安全管理中，部分学者将Reason 模型用于跌倒预防管理中，但应用案例较少。顾洁[8]在一项研究中比较了Reason 模型与常规跌倒管理方法的应用效果，其从Reason 模型的4 个层面进行原因分析后，制定了针对性的跌倒干预措施，包括建立跌倒上报制度、加强陪护人员跌倒知识培训、改善医院所有卫生间扶手、加强护士跌倒预防意识与能力，发现运用Reason 模型可有效降低跌倒发生率及跌倒损伤率（P<0.05）。龙梦云等[22]在探讨Reason 模型对老年病人跌倒管理的研究中发现，该模型对减少老年病人跌倒发生率无效，但对提高科室护士跌倒措施落实情况具有影响。造成此种结果的原因可能与样本量小、干预时间短、病例本身存在缺陷及病人反复入院，跌倒意识增强等有关。Watson 等[23]将11例跌倒案例中引起病人跌倒的549 个影响因素按照Reason 模型中涉及的4 个层面进行原因分析，结果发现，医院政策、监管、病人疾病过程、环境以及病人是否在没有帮助的情况下转移是跌倒的影响因素。该研究的不足之处在于只利用Reason 模型进行了影响因素分析，并未制定针对性的干预策略，因此无从知晓运用Reason 模型是否可有效预防跌倒。

Reason 模型作为一种有效的事故分析方法，在风险评估与安全管理领域以系统观理念为指导，强调系统因素而不是个人因素在不良事件中发挥的作用，充分体现了人性化管理。该模式能够透过事件发生的表面现象剖析现象背后的原因，提示我国医疗卫生系统应建立健全制度、完善相关政策,不应将不良事件仅仅归咎于临床一线护士，而应将护士背后的管理层纳入考虑范畴。目前，我国学者对该模式在跌倒管理中的作用研究仍处于探索阶段，尚未得出可靠的高质量结论，其有效性还有待进一步验证。

3 集束化护理模式

集束化护理是指把一系列有循证依据的措施综合在一起形成护理干预方案，并将其用于某种临床疾患，旨在有效改善某种临床结局[24]。该模式于2001 年由美国健康促进研究所（The Institute for Health Care Improvement，IHI）提出以来，已被广泛应用于临床护理领域。集束化护理策略由于具有一定的科学性和有效性，也被运用于跌倒管理中。胡英杰等[25]成立集束化护理小组，在查阅大量文献的基础上形成有据可依的集束化护理策略，包括每日至少对老年病人进行1次跌倒评估、全面分析老年病人各方面情况、根据分析结果建立等级标志、给予老年病人关注、鼓励病人进行下肢肌力锻炼，有效降低了病人跌倒发生率，提高了病人满意度。一项美国儿童医院跌倒管理研究显示，实施跌倒风险评估、跌倒集束化护理措施及对病人和家属的跌倒教育等护理措施后，5 个月内未发生儿童跌倒事件，且护士执行跌倒集束化护理措施的依从性由27%提高为88%[26]。说明跌倒是可以预防的，护士对跌倒集束化护理措施的依从性对跌倒事件的发生具有重要影响。易君丽等[27]将集束化跌倒预防策略应用于3 560 例住院患儿跌倒管理中，并充分考虑了护士对集束化措施的落实情况，通过引入查核表切实监督护士跌倒措施落实情况，针对未落实原因制定整改措施；此外，为保证措施落实到位，易君丽等[27]还将集束化措施的落实情况与绩效挂钩，结果发现，对照组与观察组患儿每千住院日跌倒发生率分别为51%和15%，护士跌倒预防知识得分分别为（78.55±6.36）分和（92.14±4.95）分。

目前，实施集束化护理措施的难点在于各学者在制定干预措施时并未完全结合临床指南给出推荐意见；尽管研究显示集束化策略有效，仍存在护士依从性差的问题。

4 多学科协作模式（multidisciplinary collaboration model,MDT）

多学科协作模式是由英国卫生部于2007 年首次提出，是指一个由多个学科专业人员组成的团队，根据病人病情特点，经过讨论后制定计划的诊疗护理模式，旨在为病人提供科学、规范、综合的个性化诊疗护理方案，以最大限度地使病人受益[28]。跌倒往往是多种因素累积作用的结果，而预防跌倒是涉及多部门的系统工程。国外学者利用多学科协作模式预防跌倒的研究开展较早，发展成熟。Markle-Reid 等[29]在一项随机对照试验中，成立由社区服务中心的病区经理、注册护士、职业治疗师、物理治疗师和注册营养师组成的多学科跌倒预防小组，对109 名跌倒高风险老年人进行为期6 个月的多因素、跨学科干预，有效降低了老年人跌倒发生率，提高了老年人生活质量。Stubbs 等[30]在一项为期4 年的纵向研究中探讨了基于跨学科儿科跌倒干预计划质量改善项目在儿科跌倒预防中的应用效果，团队成员有物理治疗师、康复治疗师、临床护士及专科护理教育者，结果显示，跌倒发生率从2009 年的每千住院日8.84 例次下降为2014 年的1.79 例次（P=0.048）。楼高波等[31]探讨了以护士为主导的多学科协作模式对老年病人跌倒的影响，其成立了包括老年病科医生、护士、康复师、营养师的多学科团队，通过对185 例老年病人实施综合性评估、讨论后制定个性化跌倒预防方案（包括跌倒预防健康教育、病人原发病治疗和药物管理、康复训练以及营养干预），6 个月后发现，观察组跌倒发生率低于对照组（P=0.003），观察组跌倒预防知晓率高于对照组(P<0.001)。

多学科协作模式与传统单一学科干预模式相比，能最大限度地发挥各学科专业优势，有效整合医疗资源，为病人提供最佳诊疗护理方案，促进病人获得最佳临床结局。但其相关研究也存在一些问题：①国外一项Meta 分析显示，尽管使用了复杂的多学科干预措施预防急性住院病人跌倒，但综合分析后发现其对跌倒的贡献很小[32]。因此，未来需开展更多高质量的随机对照试验以探索多学科协作模式在跌倒管理中的作用。②由于各国医疗发展水平不均衡，护理专科化发展程度不一，多学科协作团队的组成人员、选择的研究对象及评价指标不尽相同。③目前，我国的跌倒预防工作主要由护理部门负责[33]，多学科团队成员来源单一，因此如何探索本土化的跌倒预防多学科协作模式是未来的研究方向。

5 基于病区的综合性安全项目（comprehensive unitbased safety program,CUSP）

基于病区的综合性安全项目是一项旨在改善病区团队合作和安全文化，进而促进病人安全实践的项目[34]，是由Pronovost 及其率领的约翰霍普金斯质量与安全研究团队首次开发研制，核心内涵是在尊重一线人员现有安全知识的基础上，充分发挥其智慧，通过加强与高级管理人员的沟通，有效识别并解决当地的安全问题[35]。病人安全作为全球公共卫生问题已受到国际社会重视，构建病人安全文化被列为病人安全十大目标之一。作为一种有效的安全文化实践项目，基于病区的综合性安全项目在国外病人安全领域发展相对成熟，尤其是在降低导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染等医院感染发生率[34]方面应用广泛且效果显著。此外，部分学者也在病人用药安全[36]及改善病人体验[37]方面进行了探索。我国学者将基于病区的综合性安全项目应用于病人安全的研究较少，申林[9]较早将基于病区的综合性安全项目应用于病人安全管理中，其在对国外基于病区的综合性安全项目进行跨文化调试后结合质性访谈结果，构建出本土化的病人安全实践工具，之后将其聚焦于老年病人跌倒管理中，有效提高了老年病人跌倒认知行为水平，增强了老年病人参与跌倒管理的意愿，保障了老年住院病人安全。

未来在应用基于病区的综合性安全项目时应注意：①基于病区的综合性安全项目是基于国外医疗背景及文化环境设计的安全实践管理工具，我国学者在引入该模型时须结合国情进行文化调试。②我国基于病区的综合性安全项目相关应用研究较缺乏，其在我国病人安全领域适用性还需进一步探索。③基于病区的综合性安全项目应将安全文化纳入考虑范围，注重病区团队成员的文化养成，在一定程度上弥补制度化管理的不足。

6 其他管理模式

①SHEL 模式是日本医疗调查事故委员会提出的一种不良事件分析法，主要从一起事件相关的软件（soft,S）、硬件（hard，H）、环境（environment,E）和当事人（litigant，L）4 部分进行原因分析并制定解决措施，进而降低事件发生风险[38]。霍然等[39]将SHEL 模式运用于跌倒预防管理中，取得了显著效果。②跌倒发生很大程度上与病人缺乏跌倒预防知识有关。健康信念模式（health belief model,HBM）作为一种健康教育模式，主要通过运用社会心理学方法，重视人对健康的态度与信念，改变人的健康相关行为[40]。健康教育作为临床节约医疗资源的常见治疗手段，能使病人意识到自身存在的健康问题，主动约束自己，继而养成良好的生活习惯，避免风险事件发生。徐永能等[41]在14 个老年病区中以健康信念理论为基础，开展护患互动的分阶段健康教育护理措施以预防跌倒的实证研究，效果显著。张玉娟等[42]采用情景模拟健康教育模式，以现场模拟的方式将教育内容理论与实际相结合，提高了病人学习跌倒相关知识的兴趣，降低了病人跌倒发生风险。③风险管理模型是通过系统的评估、管理高风险病人降低跌倒事件的发生。陈晓君等[33]综述了国外常见的4 类跌倒管理模型。建议我国学者构建本土化的跌倒管理模型，以进一步降低跌倒发生率，提高医疗护理服务质量。

7 小结

住院病人跌倒会给病人、家属及整个医疗系统造成巨大的经济负担，医院建立合理、有效的预防管理模式至关重要。目前，已有学者将不同管理模式运用于跌倒预防管理中，其中，医疗失效与效应分析模式注重事前预防；瑞士奶酪模型重视系统因素，体现人性化管理；集束化护理模式注重循证依据，科学有效；多学科协作模式由多学科共同参与，可实现资源整合；基于病区的综合性安全项目强调文化的培养。预防跌倒是一项涉及多因素的系统工程，但鉴于各医院条件、政策、内部文化不同，进行跌倒管理时也需进行多方位综合考虑。未来，我国学者可尝试将多种模式结合，通过借鉴已有经验构建符合我国国情的跌倒预防管理模式，切实降低住院病人跌倒发生率，保证病人在院安全。